De specialistische en internationale literatuur spreekt van dyspepsie of dyspeptische klachten en niet van maagklachten. In navolging van de vernieuwde NHG-Standaard wordt in dit FTO-werkboek gesproken van Maagklachten. Onder de term Maagklachten vallen alle bovenbuiksklachten.¹⁹
Klachten passend bij gastro-oesofageale reflux wil men liever als een aparte entiteit beschouwen en niet langer gerangschikt zien onder de term Maagklachten.^10,11

Maagklachten
Onder maagklachten worden verstaan: niet-acute klachten van pijn in de bovenbuik of zuurbranden, eventueel in combinatie met misselijkheid, een opgeblazen gevoel en een snelle verzadiging. De klachten vinden hun oorsprong in het laatste deel van de slokdarm, de maag of de twaalfvingerige darm (duodenum).¹⁹

Functionele maagklachten
Dit zijn bovenbuiksklachten waarvoor na onderzoek geen oorzaak gevonden kan worden.

Gastro-oesofageale refluxziekte
‘Gastro’ betekent maag, ‘oesofagus’ is slokdarm en reflux is terugvloeien. Hier staat dus dat er een ziekte is waarbij inhoud van de maag terugvloeit in of omhoog komt naar de slokdarm.

Een zekere mate van reflux komt bij ieder mens wel eens voor. Onder refluxziekte worden alle nadelige effecten verstaan ten gevolge van het te lang of te vaak blootstaan van het onderste gedeelte van de slokdarm aan zure terugstromende maaginhoud. De belangrijkste klachten die de patiënt ondervindt zijn zuurbranden en/of omhoogkomen van voedsel. Dit laatste wordt regurgitatie genoemd.

Reflux van zure maaginhoud naar de slokdarm leidt in 30-40% van de gevallen tot ontsteking van het slijmvlies van het laatste gedeelte van de slokdarm: refluxoesofagitis.

Peptisch ulcus of maagzweer
Dit is een beschadiging van het slijmvlies van de maag (ulcus ventriculi) of de twaalfvingerige darm (ulcus duodeni), die mede ontstaan is onder invloed van pepsine en maagzuur. Deze beschadiging is vergelijkbaar met een schaafwond van de huid waarbij de opperhuid verdwenen is.



Peptisch ulcus


Gastritis
Dit is een ontsteking van het maagslijmvlies. De diagnose kan alleen gesteld worden onder de microscoop, als een biopt (stukje weefsel) van het maagslijmvlies bekeken wordt.

De klachten die vallen onder ‘maagklachten’ zijn: branderig gevoel achter het borstbeen, zuurbranden, omhoogkomen (regurgitatie) van voedsel, opboeren, misselijkheid, braken, verminderde eetlust, pijn in de bovenbuik, bandgevoel of opgeblazen gevoel na de maaltijd, opgezette buik, bepaalde voedingsmiddelen niet kunnen verdragen.

Op basis van klachten is het moeilijk vast te stellen of er al dan niet een lichamelijke oorzaak te vinden zal zijn.

Volgens het Geneesmiddel Informatie Centrum kunnen maagklachten onderverdeeld worden in drie groepen:

• brandend maagzuur;
• maagpijn;
• misselijkheid en een opgeblazen gevoel.^31,43

Brandend maagzuur
Dit is een brandend gevoel achter het borstbeen en soms ook in de keel. Het wordt gevoeld als er zure maaginhoud naar boven komt in de slokdarm. Soms proeft men het ook. Vaak nemen de klachten toe als de persoon ligt.
De maag zelf wordt tegen het zuur beschermd maar de slokdarm niet. Daardoor kan de slokdarm op den duur beschadigd worden als er vaak maagzuur naar boven komt. Zo’n beschadiging zou gevoeld kunnen worden aan pijn bij het slikken of pijn achter het borstbeen. Zie verderop.
Het inslikken van veel lucht (bijvoorbeeld door te snel eten of door het drinken van koolzuurhoudende frisdrank) kan opboeren veroorzaken.

Maagpijn
Maagpijn is een drukkende, zeurderige of hevig stekende pijn in de bovenbuik. Meestal wordt de pijn minder als iets gegeten wordt of als een geneesmiddel gebruikt wordt dat het maagzuur neutraliseert.

Maagpijn is vaak het gevolg van een ontsteking van het slijmvlies van de maag of de twaalfvingerige darm. Als er zure maaginhoud met de ontsteking in contact komt, geeft dit pijn. Als de ontsteking niet behandeld wordt, kan er uiteindelijk een ulcus in de maag of het duodenum ontstaan.

Misselijkheid en een opgeblazen gevoel
Heeft iemand last van brandend maagzuur of pijn in de bovenbuik, dan is de kans groot dat hij ook last heeft van misselijkheid of een vol gevoel. Maar misselijkheid en een vol, opgeblazen gevoel kan men ook hebben zonder maagpijn of brandend maagzuur; bijvoorbeeld als de maag te langzaam werkt en te lang bezig is met het verder transporteren van het voedsel.
Ook door te veel eten of drinken, te vet eten, te snel eten of een virusinfectie kan misselijkheid of een vol gevoel ontstaan. Soms is misselijkheid een bijwerking van een medicijn.

Symptomen die kunnen wijzen op een lichamelijke oorzaak
De volgende symptomen gaan duidelijk vaker samen met een lichamelijke oorzaak van de klachten, zeker bij mannen boven 45-50 jaar: nachtelijke pijn, hongerpijn (pijn in de bovenbuik die opkomt als er enige uren niets gebruikt is en die snel verdwijnt door iets te eten of te drinken), braken, gewichtsverlies.

Alarmsymptomen
Ongeacht de leeftijd zijn als alarmsymptomen voor de aanwezigheid van een ernstige lichamelijke kwaal aan te merken: bloedverlies (bloed braken - hematemesis of bloed bij de ontlasting - melena), maagklachten in combinatie met passagestoornissen, braken, ongewild gewichtsverlies en bloedarmoede.^19,10

Met passagestoornissen wordt bedoeld dat de patiënt het gevoel heeft dat eten of drinken niet goed door de slokdarm, de maag of de darm verder kunnen gaan; alsof er een belemmering is in de voortgang door de maag of de darm.

Schattingen over de jaarlijkse incidentie (vóórkomen) van maagklachten in de algemene bevolking variëren van 10-40%. Bij enquêtes uit het wat verdere verleden bleek al, dat circa 30% van de bevolking in wisselende frequentie maagklachten had. In het verleden en het heden wordt geschat dat driekwart van de mensen deze klachten zelf "behandelt".^1,32

Over een heel leven gerekend krijgt vrijwel iedereen wel eens te maken met maagklachten. In de huisartspraktijk zijn maagklachten bij 25, zuurbranden bij 7 en misselijkheid bij 14 personen per 1000 patiënten per jaar reden voor spreekuurbezoek. Van de patiënten met maagklachten heeft 20-30% klachten die veroorzaakt worden door gastro-oesofageale refluxziekte. Naar schatting is er bij 5% een ulcus duodeni of ventriculi en bij 2-5% galstenen.

Kanker van de maag of de slokdarm is zeldzaam en komt bij minder dan 1% van de patiënten voor, vooral bij patiënten ouder dan 50 jaar. Kanker gaat vrijwel altijd (>95%) gepaard met alarmsymptomen en niet met bovengenoemde maagklachten, terwijl het klachtenbeloop relatief kort is.^19,32

Bovenstaande betekent dat bij 60-70% van de patiënten met maagklachten geen oorzaak voor de klachten gevonden wordt. Dit worden functionele maagklachten genoemd.

Maagzuurproductie
In tegenstelling tot wat regelmatig gedacht wordt, is er geen 'overtollig' maagzuur bij personen met functionele maagklachten. Er bestaat ook geen verhoogde maagzuurproductie. De goede reactie die een aantal patiënten vertonen op zuurremmende middelen, blijkt vooral te berusten op een effect op de klacht 'zuurbranden'. Zeer waarschijnlijk bestaan er bij die patiënten klachten op basis van reflux. Er is niet te veel maagzuur, maar het maagzuur zit op een verkeerde plaats, namelijk in de slokdarm. En het slijmvlies van de slokdarm is niet bestand tegen maagzuur. Dat slijmvlies wordt door maagzuur heftig geprikkeld en dat voelt de patiënt.¹¹

Helicobacter pylori
Helicobacter pylori is een bacterie die in de wand van de maag kan leven. Deze bacterie heeft een mens van een ander mens gekregen, bijna altijd op de kinderleeftijd. De bacterie veroorzaakt een ontsteking van het maagslijmvlies: gastritis. Deze gastritis geeft meestal geen klachten. Wel weten we dat ulcusvorming samenhangt met de aanwezigheid van deze bacterie. Zie verderop.

Het is al heel lang de vraag of Helicobacter pylori een rol speelt bij personen met recidiverende functionele maagklachten. Jarenlang was de conclusie dat er geen duidelijk verband bestond, dus dat na een eradicatiekuur bij personen die Helicobacter pylori-positief waren de recidiefkans niet kleiner was. De laatste jaren zijn er enkele onderzoeken verschenen, waarin na eradicatie van Helicobacter pylori minder recidieven werden gezien. Deze onderzoeken zijn stevig bekritiseerd. Na eradicatie hield 50-75% van de patiënten maagklachten! Op grond hiervan en op grond van zeer recent onderzoek in de huisartspraktijk bij chronische gebruikers van maagzuurremmers, is het geen algemene aanbeveling om iedere patiënt met functionele maagklachten en een positieve Helicobacter pylori-test te behandelen met een eradicatiekuur.^16,21,22

Gestoorde beweeglijkheid van de maag
Gemiddeld heeft 37% van de patiënten met functionele maagklachten een vertraagde maagontlediging en deze is gemiddeld anderhalf maal trager dan bij gezonde personen. Toch vraagt men zich af of het hierdoor komt dat de maagklachten steeds weer de kop opsteken. Men is daar lang niet zeker van.¹⁰

Overgevoeligheid van de maag of de darmen
Als een ballon in de maag gebracht wordt en deze wordt opgeblazen, krijgt ieder mens op een gegeven moment maagpijn. Bij een aantal patiënten met maagklachten blijkt dat oprekking met een ballon al pijn geeft, als de ballon nog maar net opgeblazen is. Ze krijgen dus veel eerder pijn dan andere mensen. Toch is er nog geen overtuigend bewijs dat er een verhoogde gevoeligheid van de maag bestaat bij patiënten met maagklachten.¹¹

Psychosociale factoren
Je hoort wel eens zeggen: ‘Ik heb er mijn buik van vol,’ of ‘Ik krijg er buikpijn van’. Deze uitspraken suggereren dat er verband is tussen de maag en hoe het met iemand gaat. Er blijkt echter geen bewijs te zijn dat psychosociale factoren bijdragen aan het ontstaan van maagklachten. Wel zijn er aanwijzingen dat onaangename gebeurtenissen in het leven tot een verergering van maagklachten kunnen leiden.¹¹

Men noemt klachten ‘psychisch’ als ze ontstaan op basis van hoe iemand zich voelt. Voelt hij zich beroerd, alleen, in de steek gelaten of nerveus, dan kan hij klachten krijgen. Voelt hij dat allemaal niet, dan zijn er ook geen klachten.

Pas op! Als klachten psychisch bepaald zijn, dan zijn ze wel degelijk aanwezig. Het is geen inbeelding of aanstellerij of aandachttrekkerij. De pijn die gevoeld wordt, is er wel degelijk. Alleen kunnen dokters geen lichamelijke kwaal vinden die deze klachten veroorzaakt heeft!

Genotmiddelen en geneesmiddelen
Er blijkt geen relatie te bestaan tussen functionele maagklachten en rookgewoonten, NSAID-gebruik en consumptie van koffie, thee of alcohol. Zo'n relatie kan wel bestaan bij een organische oorzaak van de maagklachten, dus als er lichamelijke afwijkingen zijn, zoals een maagzweer of ontsteking van het slijmvlies van de slokdarm, die de maagklachten veroorzaken.¹

Zeer veel geneesmiddelen hebben als bijwerking maagklachten. Daar moet bij stilgestaan worden als mensen aan de balie komen en iets vragen tegen maagklachten. Vraag welke medicijnen ze gebruiken en welke zelfzorgmiddelen ze gebruiken. Kijk op de bijsluiter of in de handboeken naar de bijwerkingen, die bij die middelen voorkomen. Hier volgen enkele voorbeelden.³¹

a. Medicatie die de slokdarm kan beschadigen
Dit zijn geneesmiddelen die zittend of staand met veel water moeten worden ingenomen, zoals doxycyline, minocycline, tetracycline, bisfosfonaten, acetylsalicylzuur en andere NSAID’s, ferrosulfaat, kaliumtabletten en kinidine.

b. Medicatie die maagdarmklachten kan veroorzaken
Voorbeelden hiervan zijn SSRI’s, acetylcysteïne, acetylsalicylzuur en andere NSAID’s.

c. Medicatie die het maagslijmvlies kan beschadigen
De bekendste voorbeelden zijn salicylaten en andere NSAID’s, antibiotica en ijzerpreparaten.


Maagschade door NSAID

Circa 20-30% van de ulcera ontstaat ten gevolge van NSAID's of corticosteroïden, onafhankelijk van het feit of de persoon besmet is met de bacterie Helicobacter pylori. Bekende risicofactoren op het ontstaan van maagschade en maagulcera bij gebruik van een NSAID zijn: leeftijd boven 60 jaar, maagcomplicaties in de voorgeschiedenis, een ulcus in de voorgeschiedenis met een onbehandelde Helicobacter pylori-infectie, ernstige comorbiditeit met diabetes mellitus, hartfalen of reumatoïde artritis, medegebruik van anticoagulantia, acetylsalicylzuur, orale corticosteroïden of SSRI’s.⁴²

Vrijwel alle andere ulcera ontstaan als gevolg van Helicobacter pylori. Echter, als zuur en Helicobacter pylori aanwezig zijn, krijgt toch slechts 10-20% van de patiënten een ulcus. Er moeten andere factoren bijkomen, wil er een ulcus ontstaan. Die factoren zijn onder andere: versnelde maagontlediging, erfelijke factoren, roken en stress.⁴

Momenteel is het aantal Helicobacter pylori-negatieve ulcera bij personen die geen NSAID’s of andere ulcerogene medicatie gebruiken nog klein. Verwacht wordt dat dit in de toekomst zal gaan stijgen.¹⁹ Er is al een onderzoek bekend naar de oorzaak van bloedende ulcera, waarbij een kwart van de patiënten Helicobacter pylori-negatief was en geen NSAID’s had gebruikt.³³

Zweer van de maag, de maagzweer - ulcus ventriculi
Er zit een ulcus in het slijmvlies van de maag zelf. Bij dit ulcus is Helicobacter pylori in 85-95% van de gevallen aanwezig.⁴

Het ulcus is een recidiverende aandoening. Wegnemen van maagzuur doet het ulcus genezen, maar alleen eradicatie van Helicobacter pylori maakt de kans op het terugkomen van het ulcus verwaarloosbaar klein.⁴²

Zweer van de twaalfvingerige darm - ulcus duodeni
Een ulcus duodeni (ontstaan zonder voorafgaand gebruik van NSAID’s of corticosteroïden) is in vrijwel 100% van de gevallen het gevolg van een duodenitis, een ontsteking van het slijmvlies van de twaalfvingerige darm door Helicobacter pylori. Inwerking van maagzuur op het ontstoken slijmvlies veroorzaakt verwondingen en ulcera.¹⁹

Wegnemen van maagzuur doet het ulcus genezen, maar alleen eradicatie van Helicobacter pylori maakt de kans op het terugkomen van het ulcus verwaarloosbaar klein.⁴²



Locatie ulcera

De bacterie wordt verkregen van andere mensen en verreweg het meeste op de leeftijd vóór 10 jaar. Ook nog wel in de jaren erna tot de puberteit. Als iemand eenmaal de bacterie heeft, komt hij er niet meer vanzelf van af. Het krijgen van de bacterie na de leeftijd van 20 jaar, dus ook na succesvolle eradicatie, komt maar zelden voor: jaarlijkse incidentie in ontwikkelde landen 0,3-0,7.^17,34

Door verbeterde hygiëne komt infectie met de bacterie steeds minder vaak voor. Momenteel heeft circa 50% van de vijfenzestigplussers de bacterie. Men mag aannemen dat in het verloop van dertig jaar nog maar minder dan 5% van de mensen de bacterie heeft!³

Het staat vast dat Helicobacter pylori gastritis veroorzaakt. Of deze gastritis een rol speelt bij functionele maagklachten is nog onzeker. Wel speelt de bacterie een rol bij 85-95% van de ulcera ventriculi en bij ulcera duodeni in nagenoeg 100% van de gevallen. Hierbij tellen de ulcera door gebruik van NSAID’s niet mee!¹⁷


Helicobacter pylori

Het opsporen van de bacterie
De bacterie Helicobacter pylori kan gevonden worden als een biopt van het maagslijmvlies onder de microscoop bekeken wordt. Dit biopt kan alleen verkregen worden via endoscopie (gastroscopie).

Helicobacter pylori kan ook gevonden worden met een zogenaamde ureumademtest in een laboratorium, met een ELISA-test uit bloed en met fecesonderzoek, maar dit is erg onpraktisch. Het bloedonderzoek is niet zo betrouwbaar als de omslachtiger ademtest.¹⁹ De vingerpriktest en de zelftest blijven qua gevoeligheid nog achter bij de ELISA-test.³⁴

Controle na eradicatietherapie
Idealiter vindt controle na eradicatietherapie plaats. Conversie van een positieve naar een negatieve antilichaamtiter suggereert eradicatie. Vaker ziet men echter wel een afname van de titer maar geen volledige verdwijning van de antilichamen. In de praktijk blijkt dat de kans op eradicatie groot is als de titerdaling meer dan 50% is, maar een niet significant dalende titer sluit eradicatie niet uit. Eigenlijk is Helicobacter pylori-diagnostiek dus niet geschikt om het succes van een eradicatiekuur te bepalen.³⁴

Stroomdiagram voor het beleid bij een patiënt met maagklachten;
H₂RA = H₂-receptorantagonist; PPI = prontonpompremmer; HP = Helicobacter pylori.
Bron: referentie³²

Klikken op het plaatje geeft een goed beeld!!

Als de huisarts op grond van de ziektegeschiedenis, de voorgeschiedenis en zijn eigen onderzoek vermoedt dat er geen specifieke oorzaak of een door hem behandelbare afwijking aanwezig is, is het verantwoord dat hij een behandeling instelt zonder nader onderzoek. Dat wil zeggen zonder endoscopie. Dit is bij de meeste patiënten het geval. De prognose is gunstig en na 1 jaar is driekwart van de patiënten klachtenvrij, zeker bij mensen onder 45-50 jaar.^19,21
Het betreft dan situaties dat de klachten korter dan 2-3 maanden bestaan en een eventuele eerdere episode met dezelfde klachten langer dan een jaar geleden is.

Alarmsymptomen vormen een reden voor onmiddellijk nader onderzoek door een specialist. Dit betreft minder dan 5% van de patiënten die met klachten de huisarts bezoeken.
Nader lichamelijk onderzoek moet plaatsvinden bij maagklachten die langer duren dan 2-3 maanden. Als het klachtenpatroon verandert of als er alsnog alarmsymptomen optreden, moet eerder onderzoek plaatsvinden. Nader onderzoek kan zijn onderzoek naar de aanwezigheid van Helicobacter pylori of endoscopie. Het laten maken van een maagfoto is vrijwel obsoleet.
Uiteindelijk zal, afhankelijk van de aard, ernst en duur van de klachten 10-25% van de patiënten endoscopisch onderzocht worden.³²
Met het oplopen van de leeftijd komt kanker vaker voor. Vanaf 50-55 jaar bestaat er een duidelijk grotere kans op kanker en moet ook bij een persoon die voor het eerst in zijn leven maagklachten krijgt aan kanker als oorzaak gedacht worden.


Bron: referentie ³²

Klikken op het plaatje geeft een groter beeld.

Op de overgang van de slokdarm naar de maag zit een sfincter (kringspier) die werkt als een soort klep. Voedsel dat de sfincter gepasseerd is, kan niet meer terug.

De maaginhoud kan naar boven komen als de sfincter niet goed werkt of als de druk in de buik te hoog is. Bijvoorbeeld bij overgewicht, zwangerschap, plotseling bukken of gaan liggen, het dragen van knellende kleding of na een zware maaltijd. Door roken, het gebruik van koffie, chocola of alcohol kan de werking van de sfincter verslechteren. Ook door sommige medicijnen. Bij een ‘breuk’ in het middenrif (hernia diafragmatica), waarbij een deel van de maag boven het middenrif uitkomt, kan het zijn dat de de sfincter niet voldoende functioneert.

Door omhoogkomen van maaginhoud en terugstromen van de maaginhoud (reflux) in de slokdarm, kan maagzuur in gaan werken op het slijmvlies van de slokdarm. Dat slijmvlies is daar niet op berekend en kan hier vaak niet goed tegen. Er bestaat geen verhoogde zuurproductie, maar er bevindt zich zuur op een verkeerde plaats en gedurende een abnormaal lange tijd. Een deel van de patiënten met reflux krijgt refluxoesofagitis.

Volgens de Los Angeles gradering worden vier gradaties refluxoesofagitis onderscheiden:

• graad A: een of meer korte laesies <5 mm, die zich niet uitbreiden tussen de toppen van de mucosale (slijmvlies) plooien;
• graad B: een of meer benigne laesies >5 mm, gecentreerd op de plooien, die zich niet uitbreiden tussen de toppen van de mucosale plooien;
• graad C: een of meer laesies met uitbreiding van de erosies tussen de toppen van twee of meer mucosale plooien, maar waarbij minder dan 75% van de omtrek is betrokken;
• graad D: een of meer mucosale laesies met bijna circumferente uitbreiding (>75% van de omtrek) of ontwikkeling van een zogenaamde Barrett-oesofagus.⁴²

Van de patiënten met een oesofagitis heeft ongeveer 75% een milde vorm (graad A en B) en 25% een ernstige vorm (graad C of D). Deze laatsten zijn meestal boven 60 jaar. Vanuit graad D kan zich de Barrett-oesofagus ontwikkelen: een oesofagus met een oesofagitis die geleid heeft tot stricturen, diepe ulcera en veranderingen van het slijmvlies (metaplasie). Hierbij bestaat een reële kans op ontwikkeling van oesofaguscarcinoom.^42,12,6

Typische klachten door terugstromen van zure maaginhoud in de slokdarm zijn: zuurbranden, pijn achter het borstbeen en omhoogkomen van maaginhoud soms tot in de mond. Klachten treden vooral op na maaltijden, tijdens liggen, bukken, tillen of persen en in samenhang met gebruik van alcohol, koffie of citrusvruchten.¹¹

Atypische klachten zijn: af en toe het gevoel dat het eten niet verder getransporteerd wordt naar de twaalfvingerige darm (intermitterende passagestoornissen), pijn in het maagkuiltje, misselijkheid, vol gevoel na de maaltijd. Het maagkuiltje bevindt zich helemaal boven in de buik net onder het borstbeen.

Dit is reflux oftewel terugvloeien van zure maaginhoud vanuit de oesofagus tot in de keel (farynx). Hiervan kunnen het gevolg zijn: aanvallen van astma, chronische bronchitis, ontstekingen van de keel en de oren, heesheid, een dik gevoel in de keel alsof er een brok zit (globusgevoel) en nachtelijke hoestbuien. Behandeling met een protonpompremmer gaf bij veel patiënten ook verbetering van deze klachten op het gebied van de keel en de longen!²³

Ondanks het feit dat een infectie met Helicobacter pylori gepaard gaat met een verhoogde maagzuurproductie, is er geen verschil tussen personen met en zonder infectie met Helicobacter pylori wat betreft de frequentie en hoeveelheid zure reflux en het bestaan van refluxoesofagitis. Integendeel, er zijn verschillende, maar niet alle, onderzoeken die hebben aangetoond, dat personen met een Helicobacter pylori-infectie een minder ernstige oesofagitis hebben dan personen zonder de infectie en dat deze oesofagitis gemakkelijker behandelbaar is.

Daarnaast is het volgende geobserveerd. Dé behandeling van niet-NSAID-geïnduceerde ulcera is eradicatie van Helicobacter pylori. Als gevolg hiervan treden twee fenomenen op. Enerzijds geneest ook de gastritis die het gevolg was van de infectie met Helicobacter pylori. Een genezen maagslijmvlies produceert meer maagzuur. Anderzijds wordt er geen ammonia meer geproduceerd door de bacterie en vervalt het enigszins maagzuurneutraliserend effect van ammonia.

Door de toegenomen hoeveelheid en het toegenomen zuurgehalte van het maagsap en door het wegvallen van het maagzuurneutraliserend effect van ammonia is het mogelijk, dat na eradicatie van Helicobacter pylori bij bestaande refluxziekte refluxoesofagitis ontstaat. Refluxoesofagitis ontstaat bij 25% van de ulcus-duodenipatiënten bij wie Helicobacter pylori met succes is uitgeroeid.^13,24,35

Daarnaast kan het om dezelfde bovenstaande redenen nodig zijn de dosering van bestaand protonpompremmergebruik te verhogen na eradicatie van Helicobacter pylori.

Zeer recent werd geconcludeerd, dat een geslaagde proefbehandeling met een protonpompremmer bij patiënten met refluxklachten onvoldoende basis biedt voor de diagnose refluxziekte. Immers, het huidige pathofysiologische concept van refluxziekte (combinatie van terugstromend zuur, tekortschieten van de sfincter en overmatige gevoeligheid van de oesofagus) verklaart, dat ruim 20% van de patiënten met refluxziekte niet op een dergelijke behandeling reageert. Het toepassen van zo’n proefbehandeling als diagnostische test dient daarom beperkt te blijven. Wel is waar dat de kans op het bestaan van refluxziekte klein is, als een proefbehandeling geen resultaat heeft.²⁵

Met endoscopie kan de diagnose gesteld worden. Er bestaat geen duidelijk verband tussen de ernst van de klachten en het bestaan of de graad van endoscopische afwijkingen. Er bestaat ook geen verband tussen klachten ten gevolge van oesofagitis en klachten door reflux zonder oesofagitis. Van de patiënten met refluxklachten heeft bij endoscopie 30-50% verschijnselen van oesofagitis. Van de oesofagitiden heeft circa 25% graad C en D. Het risico op slokdarmcarcinoom is gering.^11,25,36

Refluxziekte komt bij 20-30% van de westerse bevolking voor. De prevalentie lijkt de laatste jaren toe te nemen. Daarnaast heeft meer dan de helft van de populatie jaarlijks last van incidentele refluxepisodes.²⁵

In de meerderheid van de gevallen is gastro-oesofageale refluxziekte een benigne functionele ziekte, die geen ernstige verwondingen veroorzaakt. Het beloop is meestal chronisch, dat wil zeggen dat tweederde van de patiënten intermitterend of ook wel continu behandeling nodig heeft.¹²

De niet-medicamenteuze behandeling wordt later besproken.

Personen met refluxziekte - al dan niet met een milde vorm van oesofagitis - kunnen baat hebben bij H₂-receptorantagonisten of protonpompremmers die zo nodig gebruikt worden. Zie farmacotherapie.

Personen met de ernstige vormen van oesofagitis (graad C en D) moeten in principe levenslang protonpompremmers gebruiken en onder controle blijven van een specialist, omdat 1-3% complicaties krijgt waaronder slokdarmkanker.^42,12,6

Voor het effect van behandeling met protonpompremmers bij refluxziekte maakt het niet uit of de patiënt al dan niet geïnfecteerd is met Helicobacter pylori.³⁷

Omdat de klachten in het begin vaak weinig specifiek zijn en een deel van de patiënten met maagklachten refluxklachten heeft, lijkt het zinvol ieder met maagklachten de niet-medicamenteuze adviezen van refluxziekte te geven. Naar schatting zal circa 60-75% van de patiënten met refluxklachten positief reageren op een behandeling met leefregels.

Hoewel de wetenschappelijke onderbouwing van niet-medicamenteuze adviezen bij refluxziekte in het algemeen zwak is, worden vaak onderstaande maatregelen geadviseerd. Ze zijn bedoeld om sfincterdruk niet te verlagen en/of om reflux te beperken of te voorkomen. Alleen voor het verhogen van het hoofdeinde van het bed zijn er aanwijzingen dat dit een positieve invloed heeft op de ernst van de klachten.³²

Door deze maatregelen wordt de oorzaak van refluxziekte lang niet altijd uitgesloten. Voor velen geldt: eens de klos, altijd de klos!

Vooropgesteld moet worden dat men mag eten wat men wil. Uit zichzelf zal men voedsel en dranken vermijden, die last geven.

Algemene adviezen zijn de volgende:

• kleine, niet volumineuze maaltijden gebruiken;
• vermijden van sfincterdrukverlagende stoffen als vette of gebakken spijzen, alcohol, uien, knoflook en chocolade;
• vermijden van pepermunt en van irriterende dranken als sinaasappelsap, koffie, tomatensap, gekruide dranken;
• rechtopzittend eten en niet gaan liggen na eten;
• geen koolzuurhoudende dranken gebruiken;
• vermageren bij overgewicht;
• warme melk kan soms helpen.^19,31

• roken staken, want roken verlaagt de sfincterdruk;
• hoofdeinde van het bed op klossen van 15-25 cm;
• de laatste maaltijd langer dan 3 uur voor slapen gebruiken;
• vermijden van strakzittende kleding;
• niet bukken, tillen of persen.^19,10,31,21

Is er sprake van klachten ten gevolge van het gebruik van NSAID’s of andere medicamenten, dan ligt het voor de hand het gebruik te staken. Eventueel worden NSAID’s voortgezet samen met maagbeschermende middelen als protonpompremmers. Zie verderop.

Het is goed te bedenken dat een aantal geneesmiddelen de sfincterdruk verlagen. Voorbeelden: antidepressiva, benzodiazepinen, bètablokkers, calciumantagonisten, anticholinerg werkzame middelen, opiaten (tegenwoordig opioïden genoemd).³¹

Wat kunt u als patiënt zelf doen aan maagklachten?

Het is belangrijk dat u de mogelijke oorzaak kent en uw leef- en eetgewoonten aanpast. Met de volgende adviezen kunnen maagklachten voorkomen of bestreden worden.^31,43

Brandend maagzuur
Het is belangrijk de druk in de buik te verminderen.

• Draag geen knellende kleding.
• Buk niet, maar ga door de knieën als u iets wilt oppakken.
• Raadpleeg een diëtist als u last heeft van overgewicht.
• Vermijd het tillen van zware dingen.
• Eet wat vaker kleine porties in plaats van twee of drie grote maaltijden per dag.
• Eet minder vet.
• Vermijd alcohol, scherp gekruid eten, koolzuurhoudende dranken, sinaasappels, koffie, cola, chocola en pepermunt.
• Stop met roken want door roken werkt de sluitspier tussen slokdarm en maag minder goed.
• Als u vooral 's nachts klachten heeft, dan is het goed het hoofdeinde van het bed te verhogen. Zet er klossen van 15-25 cm onder of leg een kussen onder het matras. Neem de laatste maaltijd zo'n drie uur voor u gaat slapen. Uw maag is dan leeg als u gaat liggen.
• Als u klachten krijgt kort na het starten met een bepaald medicijn, dan is de kans groot dat het medicijn de klachten veroorzaakt. Kijk in de bijsluiter of dit het geval kan zijn. Heeft u er veel last van, overleg dan met uw arts of apotheker.

Maagpijn

• Vermijd irriterende stoffen als alcohol, sinaasappels, koffie, cola of koolzuurhoudende dranken.
• Stop met roken, want door roken herstelt het slijmvlies van de maag zich minder snel.
• Het drinken van warme melk kan de klachten soms verminderen.

Misselijkheid en een opgeblazen gevoel

• Drink geen koolzuurhoudende frisdrank.
• Eet rustig.
• Eet niet te vet.
• Eet niet te veel.
• Als medicijnen de misselijkheid veroorzaken, kijk dan in de bijsluiter of vraag aan de apotheek of u ze kunt innemen met wat voedsel.

Van een apotheker of zijn assistent wordt verwacht dat hij de zogenaamde WHAM-vragen stelt.

W:	Voor Wie is het advies bedoeld? Kind, volwassene, zwangere vrouw?
H:	Hoe lang heeft de cliënt al last van de verschijnselen?
A:	Welke Actie heeft de cliënt al zelf ondernomen? Voedsel aanpassen, aanpassen leefgewoonten, zelfmedicatie?
M:	Gebruikt de cliënt Medicijnen voor andere aandoeningen?31

Wanneer verwijzen naar de huisarts?
Bij personen met de volgende klachten moet niet aan zelfzorgmedicatie begonnen worden. De apotheker of zijn assistent moet cliënten verwijzen naar de huisarts.

1. Kinderen die klagen over pijn in de bovenbuik.
2. Als al een of meer zelfzorgmiddelen gebruikt zijn zonder afdoende effect.
3. Als klachten erger worden.
4. Als de pijn uitstraalt naar de armen, kaken of rug.
5. Als na het slikken pijn gevoeld wordt in de slokdarm of als het gevoel bestaat dat het voedsel niet goed zakt.
6. Wanneer bloed gebraakt is of een zwarte ontlasting gezien wordt.
7. Wanneer de cliënt onverklaarbaar vermagert of minder eetlust heeft.
8. Als de cliënt minder dan een jaar geleden behandeld is voor een zweer aan de maag of de twaalfvingerige darm.
9. Bij braken in combinatie met afvallen of ernstige vermoeidheid.
10. Als de cliënt ouder is dan 50 jaar en voor het eerst klachten heeft.
11. Bij een drukkende, zeurderige pijn in de buik tijdens de zwangerschap.
12. Als de cliënt heel veel last heeft of ongerust is over de pijn.³¹

Ook verwijzen naar de huisarts als de cliënt zijn eet- en leefgewoonten heeft aangepast en al twee weken een middel tegen maagklachten gebruikt, terwijl de klachten in die periode niet zijn verminderd.³¹

a. Brandend maagzuur en maagpijn
Er zijn verschillende zelfzorgmiddelen tegen brandend maagzuur en pijn in de bovenbuik. Laat deze middelen niet langer dan twee weken achter elkaar gebruiken. Komen de klachten daarna terug, verwijs dan naar de huisarts. Die kan beoordelen of er misschien iets ernstigs aan de hand is.³¹

Incidentele klachten
Er kan een middel gegeven worden dat maagzuur bindt en waarin algeldraat of calciumcarbonaat zit, samen met een magnesiumzout. Zo'n middel neutraliseert het maagzuur snel, vooral als het als drank gebruikt wordt. Als het als tablet gegeven wordt, moeten die tabletten goed gekauwd worden.^31,42 Toediening moet gebeuren 1(-2) uur na de maaltijd en zonodig voor het slapengaan. Zie antacida.

Antacida en zwangerschap
Antacida mogen ook tijdens zwangerschap en bij borstvoeding gebruikt worden. Recent ontstond grote beroering door een artikel in het Pharmaceutisch Weekblad, waarin aluminiumbevattende antacida afgeraden werden tijdens zwangerschap.²⁶ Dit is in goede commentaren krachtig tegengesproken.^27,28,29 Daarentegen zou calciumcarbonaat bij langdurig gebruik tijdens de zwangerschap wel ernstige complicaties kunnen opleveren.¹⁴

De hele dag of vooral 's nachts last
Het beste is ranitidine of famotidine mee te geven. Deze middelen verminderen de productie van maagzuur.³¹ Zie H₂-receptorantagonisten.

b. Misselijkheid en een opgeblazen gevoel

Misselijkheid en een opgeblazen gevoel zijn vaak niet ernstig en gaan vanzelf over. Heeft de cliënt er veel last van, dan kan domperidon gebruikt worden. Dit middel bevordert de maag- en darmbewegingen, zodat de doorstroming beter wordt. Zie prokinetica.

De huisarts behandelt zonder nader onderzoek, als hij vermoedt dat hij zonder risico kan behandelen. In die situaties zijn er kort bestaande klachten, korter dan 2-3 maanden, en is een eventuele eerdere episode met dezelfde klachten langer dan een jaar geleden.

Er worden niet-medicamenteuze adviezen gegeven over leefstijl en als de klachten ernstig genoeg zijn, wordt farmacotherapie gegeven. Hij begint de behandeling met een antacidum of een H₂-receptorantagonist gedurende 2-4 weken en beoordeelt daarna of de behandeling gestaakt kan worden. Bij uitblijven van effect op het ene middel (antacidum of een H₂-receptorantagonist) wordt overgeschakeld op het andere middel.^19,10

Als effect van de behandeling optreedt, maar de klacht nog niet geheel verdwenen is, wordt 6-8 weken doorgegaan met de therapie. In totaal wordt op deze wijze gedurende 2-3 maanden een afwachtend beleid gevoerd, tenzij het klachtenpatroon verandert.¹⁹

Steeds vaker blijkt dat huisartsen beginnen met een protonpompremmer. Omdat van protonpompremmers bij initiële behandeling van deze heterogene groep patiënten geen meerwaarde is aangetoond, worden ze in deze fase van de behandeling niet geadviseerd.³²

Uitblijven van effect op antacida en/of H₂-receptorantagonisten
Als de initiële behandeling geen resultaat heeft, er geen nieuwe gezichtspunten zijn en niet alsnog alarmsymptomen zijn opgetreden, heeft de huisarts de keuze uit:

• het geven van een protonpompremmer;
• Helicobacter pylori-diagnostiek verrichten;
• endoscopie.^19,10,32,14

Protonpompremmer
Proefbehandeling met een protonpompremmer is vooral geïndiceerd bij patiënten met persisterende dan wel frequent recidiverende typische refluxklachten (overwegend zuurbranden of oprispingen), die onvoldoende reageren op H₂-receptorantagonisten. Er wordt een standaarddosering gegeven gedurende 2-4 weken. Als de klachten verminderen wordt doorgegaan tot in totaal 8 weken, waarna intermitterend of naar behoefte wordt doorbehandeld. Verminderen de klachten niet dan wordt een van de andere twee opties gekozen.

Helicobacter pylori-diagnostiek
Als diagnostiek naar de aanwezigheid van de bacterie Helicobacter pylori de bacterie heeft aangetoond, volgt eradicatietherapie. Bij een negatieve test komt een van de andere keuzes aan de orde.

Endoscopie
Na endoscopie wordt gehandeld naar bevinden.

Protonpompremmers komen ook in aanmerking als endoscopie geen afwijkingen te zien geeft of als de Helicobacter pylori-test negatief is of na eradicatietherapie negatief geworden is. Wel is het zo, dat klachten die nu nog bestaan functionele maagklachten zijn, waarvan de prognose relatief ongunstig is: 50-90% houdt intermitterend of continu klachten.¹⁹

Hier wordt de behandeling bedoeld van een ulcus dat niet is veroorzaakt door gebruik van geneesmiddelen zoals salicylaten en NSAID's. Zie verderop onder 'e'.

Als bij endoscopie een ulcus ventriculi gevonden wordt, zal met behulp van biopten een maligniteit worden uitgesloten. Tevens wordt onderzoek gedaan worden naar de aanwezigheid van Helicobacter pylori. Dit is in 80-95% het geval. Als een ulcus duodeni gevonden wordt, is die diagnostiek niet nodig, omdat de bacterie bij vrijwel 100% van de ulcera duodeni aanwezig is.

Farmacotherapie van een ulcus ventriculi of een ulcus duodeni met H₂-receptorantagonisten of protonpompremmers doet ulcera genezen, onafhankelijk van de oorzaak van het ulcus. Is Helicobacter pylori in het geding dan zal het ulcus na staken van de therapie recidiveren in circa 80-85% van de gevallen, binnen één jaar. Alleen eradicatie van Helicobacter pylori zorgt ervoor dat de kans op een ulcusrecidief verwaarloosbaar klein is.⁴²

Ulcus duodeni
Een ulcus duodeni wordt met een eradicatietherapie voor Helicobacter pylori behandeld, zonder dat deze eradicatiekuur verlengd wordt door vervolgbehandeling met een protonpompremmer.

Ulcus ventriculi – Hp-positief
Een ulcus ventriculi wordt behandeld met eradicatietherapie en vervolgbehandeling met een protonpompremmer in standaarddosis gedurende 3 weken. Een ulcus ventriculi wordt altijd na 6 weken endoscopisch gecontroleerd op genezing.

Ulcus ventriculi – Hp-negatief
Een Helicobacter pylori-negatief ulcus wordt 4 weken behandeld met een protonpompremmer.

Bij veel specialisten en huisartsen leeft de gedachte dat behandeling van klachten ten gevolge van refluxziekte continu moet zijn en in principe levenslang duurt. Dit blijkt lang niet altijd nodig te zijn.

Klassen refluxpatiënten
De vraag is welk type behandeling en welk middel geschikt is voor welke patiënt. De volgende klassen refluxpatiënten worden onderscheiden:

a. incidenteel kortdurende refluxepisodes;
b. periodieke klachten gedurende enkele weken of maanden;
c. chronische refluxklachten, maar niet zo erg dat continu medicatie nodig is;
d. therapieafhankelijk, de patiënt kan niet zonder de dagelijkse medicatie;
e. therapieresistent, maximale medicatie is ontoereikend; deze kleine groep is kandidaat voor anti-refluxchirurgie.¹⁸

Typen van niet permanente behandeling
Er werden onlangs drie typen van behandeling onderscheiden:

type 1: medicatie wordt ingenomen als er klachten zijn;

type 2: een kuur van variabele lengte wordt gestart indien en zolang er klachten zijn;

type 3: de patiënt gebruikt continu medicatie, maar bepaalt zelf het interval tussen innames.

Anders dan bij type 1 is het doel van behandeling van type 2 en 3: klachten voorkomen.¹⁸

Klassen refluxpatiënten gekoppeld aan typen van behandeling
De klassen refluxpatiënten a t/m c zijn geschikt voor behandeling volgens een van de genoemde 'typen van behandeling'. Daar behoeft geen permanente behandeling plaats te vinden.

Klasse a (incidenteel) betreft grote delen van de bevolking. Voor deze klasse lijken protonpompremmers minder geschikt. De snelle werking van antacida en H₂-receptorantagonisten in bruisvorm zullen hier het beste effect hebben. Het is behandeling volgens type 1, behandeling bij klachten.

Bij klasse b (periodiek) lijkt type 2 de beste weg: een kuur met variabele lengte.

Voor klasse c (chronisch) is behandeling volgens type 3 aangewezen: continue medicatie met intervallen zonder medicatie.

Voor alle patiënten geldt dat het zinvol is de initiële behandeling met H₂-receptorantagonisten of protonpompremmers na twee weken te stoppen en het resultaat af te wachten. Velen zullen daarna geen medicatie meer nodig hebben. Succesvolle therapie in de eerste twee weken vergroot de kans dat ‘zo nodig-behandeling’ een geschikte optie is.^19,18

Oesofagitis
Wordt endoscopisch een oesofagitis geconstateerd, dan bestaat de initiële behandeling uit het geven van een protonpompremmer in standaarddosis gedurende 8 weken. In de meeste gevallen betreft het een minder ernstige oesofagitis (graad A of B) en kan volstaan worden met deze initiële therapie. In geval van frequent of snel recidiveren kan worden overgegaan op intermitterend gebruik of 'zo nodig-gebruik' van een protonpompremmer in standaarddosering. Alleen bij personen met een ernstige oesofagitis (graad C of D) is daarna onderhoudsbehandeling aangewezen.³²

Zeer recent bleek echter uit een onderzoek onder personen met een erosieve oesofagitis dat permanente therapie met een protonpompremmer toch minder recidieven oesofagitis gaf dan 'zo nodig-gebruik', in alle oesofagitis klassen (A t/m D).³⁶

Van de patiënten in de huisartspraktijk gebruikt 2-3,1% langdurig zuurremmende medicatie. De indicatie voor dit gebruik blijkt bij 15-30% van de patiënten ulcusziekte in de voorgeschiedenis te zijn en bij een kwart tot eenderde refluxziekte. Bij ten minste een deel van deze patiënten is de indicatie voor dit chronisch gebruik van protonpompremmers niet rationeel. Alleen bij recidiverende refluxziekte is chronisch gebruik van protonpompremmers geïndiceerd en continu gebruik alleen bij ernstige oesofagitiden. In alle andere gevallen is klachtengestuurd ('naar behoefte') dan wel intermitterend (in korte kuren) gebruik van zuurremmers het effectiefste.³²

Personen die geregeld maagzuurremmers gebruiken en vroeger een ulcus hebben gehad, maar daarvoor nog geen eradicatietherapie voor Helicobacter pylori hebben gekregen, moeten eerst zo’n eradicatietherapie krijgen, alvorens het gebruik van maagzuurremmers te continueren.

Recent is in een proefproject van openbare apothekers en huisartsen gebleken dat langdurig gebruik van zuurremmers bij 20% van de gebruikers stopgezet en bij 17% verminderd kon worden. Deze cijfers gelden zowel voor H₂-receptorantagonisten als voor protonpompremmers. Ze gelden voor zowel voor lage als voor hoge doseringen en zowel voor gebruikers zonder duidelijke reden als voor gebruikers met ulcusklachten, refluxklachten of zuurbranden.³⁰

Helaas komt het vaak voor dat geneesmiddelen bijwerkingen geven in het maagdarmkanaal. De bekendste zijn salicylaten en NSAID's.

Een protonpompremmer is effectief voor de behandeling van NSAID-gastropathie en gastroduodenale ulcera en geeft een verlaging van het aantal maagklachten. Daarnaast werkt het preventief op het optreden van gastropathie en geeft het primaire en secundaire preventie van (endoscopisch vastgestelde) ulcera.^42,5,7,15

Gebruik van misoprostol leidt in doseringen van 2-4 dd 200 µg tot reductie van het ontstaan van ulcera ventriculi en duodeni. Alleen in een dosering van 4 dd 200 µg leidt misoprostol tevens tot een statistisch significante afname van complicaties van ulcera (bloedingen en perforaties), die ondanks misoprostolprofylaxe toch nog ontstaan zijn door NSAID-gebruik.^5,7,8 Het gebruik van misoprostol leidt in 30-40% van de gevallen tot diarree en buikpijn.

Kompas: Indien prostaglandinesynthetaseremmers worden voorgeschreven aan een patiënt met verhoogd risico op gastrointestinale complicaties kan gekozen worden voor het preventief toevoegen van maagbeschermende comedicatie (misoprostol of protonpompremmer) óf het voorschrijven van een selectieve COX-2-remmer.⁴²

NHG: Ter preventie van maagschade door een NSAID zijn er drie mogelijkheden: toevoeging van misoprostol of een protonpompremmer in een standaarddosering of het voorschrijven van een COX-2-selectieve NSAID. Toevoeging van een dubbele dosering van een H₂-receptorantagonist wordt niet aanbevolen, omdat dit minder effectief is en de inname van minstens vier tabletten per dag nodig maakt. Een selectief COX-2-remmende NSAID verdient geen voorkeur vanwege de op langere termijn vergrote kans op het ontstaan van cardiovasculaire incidenten.⁴¹

Bij maagklachten kunnen antacida werkzaam zijn. De werking bij refluxziekte is zeer dubieus. Huisartsen geven 2-4 weken medicatie en gaan eventueel nog 6-8 weken door. Toediening moet gebeuren 1(-2) uur na de maaltijd en zonodig voor het slapengaan. Eventueel mag vaker gedoseerd worden, tot maximaal iedere 2 uur. De voorkeur gaat uit naar een suspensie.

Zeer lang is gedacht dat calciumbevattende antacida enkele uren na gebruik een zure rebound gaven. Dit betekent dat het maagzuur wel geneutraliseerd is door het middel, maar dat na uitwerken ervan een extra zuurproductie plaatsvindt. Als reactie op de eerdere zuurneutralisatie. Dit blijkt bij nadere analyse een verkeerde conclusie te zijn geweest!²

Vertegenwoordigers:

naam	merknaam	gebruik
algeldraat/magnesiumhydroxide suspensie	Antagel, Regla-pH®, Maalox®	4 dd tot maximaal iedere 2 uur 10-15 ml
algeldraat/magnesiumhydroxide tablet	Maalox®	4 dd tot maximaal iedere 2 uur 1 tablet kauwen
algeldraat/magnesiumtrisilicaat tablet	Alcasedine®	4 dd 1-2 tabletten kauwen
calciumcarbonaat/magnesiumcarbonaat suspensie en tablet	Rennie®	4-8 dd 1-2 tabletten kauwen of 10 ml innemen

Bijwerkingen antacida soms: misselijkheid, braken, opboeren, diarree, obstipatie.

Deze stoffen remmen de productie van zoutzuur en pepsine.⁴² Ze worden met succes gebruikt bij matige tot ernstige maagklachten. Ze worden 2-4 weken gegeven en daarna wordt eventueel nog 6-8 weken doorgegaan.

H₂-receptorantagonisten kunnen ulcera genezen, maar als de bacterie Helicobacter pylori in het spel is, gaat de voorkeur uit naar eradicatietherapie van Helicobacter pylori.

Verder zijn ze werkzaam bij klachten ten gevolge van refluxziekte. Bij aangetoonde oesofagitis zijn ze ook werkzaam, maar protonpompremmers werken daarbij sterker en langer. Behandeling van refluxoesofagitis is vaak langdurig, omdat de oorzaak van reflux niet blijvend wordt weggenomen.¹⁸

Als H₂-receptorantagonisten bij refluxklachten niet binnen 2 weken voldoende werkzaam zijn, moet overgegaan worden op protonpompremmers.^19,42 Als in 2 weken behandeling wel resultaat is geboekt, is het te overwegen met medicatie te stoppen om te zien wat er gebeurt. Zie ‘zo nodig-gebruik bij refluxziekte’.

Bij maagklachten en ulcera worden H₂-receptorantagonisten 1 dd gedoseerd, bij refluxziekte 2 dd.

Wat betreft effect en veiligheid bestaan er geen verschillen van betekenis tussen de middelen. Interacties met andere geneesmiddelen komen vaker voor bij cimetidine.

Vertegenwoordigers:

stofnaam	merknaam	zelfzorgpreparaat	sterktes
cimetidine	Tagamet®	nee	200, 400 en 800 mg
famotidine	Pepcid®, Pepcidin®	ja	10, 20 en 40 mg
ranitidine	Zantac®	ja	75, 150 en 300 mg

Doseringen:

stof	maagzweer	refluxoesofagitis	onder houdsdosis	zelfzorg bij zuurbranden
cimetidine	800 mg 's avonds of 2 dd 400 mg gedurende 4 weken	2 dd 400-800 mg 2 weken of langer	400 mg ’s avonds	geen zelfzorgpreparaat
famotidine	40 mg 's avonds of 2 dd 20 mg gedurende 4-8 weken	2 dd 20-40 mg 6-12 weken	20 mg 's avonds	1 uur voor het eten ter voorkoming van klachten of voor het slapengaan: 10 mg; niet meer dan 20 mg per dag
ranitidine	300 mg 's avonds of 2 dd 150 mg gedurende 4-8 weken	2 dd 150-300 mg gedurende 8 weken	1-2 dd 150 mg	1 uur voor het eten ter voorkoming van klachten of voor het slapengaan: 75 mg 1-2 dd; niet meer dan 300 mg per dag

Bijwerkingen H₂-receptorantagonisten soms: diarree, hoofdpijn, duizeligheid, vermoeidheid en overgevoeligheidsreacties.

N.B. Roken verhoogt de zuurproductie. Roken binnen 2 uur na inname van een H₂-receptorantagonist kan fors afbreuk doen aan het effect van het middel.

Protonpompremmers controleren de productie van maagzuur door zich te binden aan het maagzuurproducerende enzym, het H⁺/K⁺-ATP-ase. Meestal zullen protonpompremmers gegeven worden als gebleken is, dat er een aandoening in het spel is, die veroorzaakt wordt door maagzuur. Hoe hoger de dosis van protonpompremmers is, des te meer wordt de zuurproductie geremd.

Een ulcus kunnen ze goed genezen, maar het zal recidiveren als Helicobacter pylori in het spel is. Dan dient ten minste ook een eradicatietherapie ingesteld te worden.

Protonpompremmers zijn werkzaam bij alle vormen van refluxoesofagitis en ze zijn sterker en langer werkzaam dan H₂-receptorantagonisten.⁶ Er bestaat een duidelijk verband tussen de mate en de duur van zuurremming en de genezing van oesofagitis.

Volgens recent onderzoek is het zeker te proberen behandeling volgens ‘zo nodig-gebruik’ toe te passen in een stabiele periode van afwezigheid van klachten. Zie eerder bij ‘zo nodig-gebruik bij refluxziekte’.

Volgens recent onderzoek is het zeker te proberen behandeling volgens ‘zo nodig-gebruik’ toe te passen in een stabiele periode van afwezigheid van klachten. Zie eerder bij ‘zo nodig-gebruik bij refluxziekte’.

Tussen de protonpompremmers bestaan nauwelijks of geen relevante verschillen.^42,24 Rabeprazol geeft een snellere pH-stijging in de maag dan omeprazol. Esomeprazol werkt sneller, langer en sterker dan omeprazol en bij pH-metingen ook sterker dan lansoprazol, pantoprazol en rabeprazol. Pantoprazol en lansoprazol remmen gestimuleerde zuursecretie ook sterker dan omeprazol.^18,20,38. Niettemin werd in 2003 gesteld dat in grote lijnen na zeven dagen gebruik alle protonpompremmers overeenkomen in klinische effectiviteit.¹⁸

Zeer recent bleek in een groot onderzoek dat esomeprazol significant effectiever was dan pantoprazol wat betreft behandeling en onderhoud van refluxoesofagitis.^39,40

In de 15 jaar dat protonpompremmers nu gebruikt worden, zijn geen bijwerkingen van betekenis gesignaleerd en is ook geen verhoogd risico op adenocarcinoom van de maag geconstateerd.⁶ Bijwerkingen soms: hoofdpijn, diarree, misselijkheid, flatulentie, allergische huidreacties.

Bij slikproblemen tabletten (es)omeprazol dispergeren in een half glas water en innemen binnen 30 minuten. De oplossing kan ook via een geschikte voedingssonde worden toegediend.⁴²


Vertegenwoordigers:

Registratieteksten	Losec MUPS	Nexium	Pantozol	Pariet	Prezal
Firma	AstraZeneca	AstraZeneca	Altana Pharma	Janssen-Cilag	Aventis !
Registratie	11/88	08/00	06/95	12/98	03/93
Vorm	MUPS-tablet, injectie/infusie	MUPS-tablet, injectie/infusie	tablet, injectie/infusie	tablet	capsule
Sterktes oraal	10/20/40	20/40	20/40	10/20	15/30
Sterktes iv	40	40	40	geen iv	geen iv
Toediening	oraal of iv dispergeerbaar in water, toediening per sonde registratie	oraal of iv dispergeerbaar in water, toediening per sonde registratie	oraal of iv	oraal	oraal
Indicatie	Losec MUPS	Nexium	Pantozol	Pariet	Prezal
UD	2-4 w	NAC (Hp-geass.)	2-4 w	4-8 w	2-4 w
UV	4-8 w	NAC (Hp-geass.)	4-8 w	6-12 w	4-8 w
Hp eradicatie	OMC/OAC/OAM	NAC	PMC/PAC/PAM	RAC	LAC/LMC
RO behandeling	4-8 w	4-8 w	4-8 w	4-8 w	4-8 w
Reflux symptomen	4 w	4 w	4-8 w	reg. sympt. GOR	geen registratie
Zuurgerel. dyspepsie	2 w	geen registratie	geen registratie	geen registratie	geen registratie
Onderhoud	onbeperkt	onbeperkt	onbeperkt	onbeperkt	onbeperkt
NSAID’s behandeling	4-8 w	4-8 w	geen registratie	geen registratie	geen registratie
NSAID’s preventie	onbeperkt	onbeperkt	onbeperkt	geen registratie	geen registratie
ZE	onbeperkt	geen registratie	onbeperkt	onbeperkt	onbeperkt
Ernstige RO bij kinderen vanaf 1 jr	onbeperkt	geen registratie	geen registratie	geen registratie	geen registratie
Innametijdstip	Losec MUPS	Nexium	Pantozol	Pariet	Prezal
Orale medicatie	1 dd op elk gewenst tijdstip van de dag	1 dd op elk gewenst tijdstip van de dag	1 uur vóór ontbijt (40 mg), 1dd vóór de maaltijd	1dd vóór ontbijt	1dd ½ uur vóór of na ontbijt
Dosering	Losec MUPS	Nexium	Pantozol	Pariet	Prezal
UD/UV/RO acuut	20 mg 1 dd	40 mg 1 dd	40 mg 1 dd	20 mg 1 dd	30 mg 1 dd
Reflux symptomen	10/20 mg 1 dd	20 mg 1dd of 20 mg OD	20 mg 1dd of 20 mg OD	10 mg 1 dd of 10mg OD	geen registratie
RO onderhoud	10/20/40 mg 1 dd	20 mg 1 dd	20 mg 1 dd	20 mg 1 dd	15/30 mg 1 dd
Zuurgerel. dyspepsie	10/20 mg 1 dd	geen registratie	geen registratie	geen registratie	geen registratie
NSAID’s behandeling	20 mg 1 dd	20 mg 1 dd	geen registratie	geen registratie	geen registratie
NSAID’s preventie	20/40 mg 1 dd	20mg 1dd	20mg 1dd	geen registratie	geen registratie
ZE	60-120 mg dd	geen registratie	80-160 mg dd	60-120 mg dd	60-180 mg dd
Overdosering	tot 400 mg	tot 280 mg	tot 240 mg (iv)	max. 80 mg	niet bekend
Ouderen	geen beperking	geen beperking	20 mg onbeperkt max. 40 mg Hp eradicatie geen beperking	geen beperking	max. 30 mg
Kinderen > 1 jaar, 10-20 kg	10-20 mg 1 dd	geen registratie	geen registratie	geen registratie	geen registratie
Kinderen > 1 jaar, > 20 kg	20-40 mg 1 dd	geen registratie	geen registratie	geen registratie	geen registratie
Nierinsufficiëntie	geen beperking	geen beperking	max. 40 mg max. 8 w	geen beperking	max. 30 mg
Leverinsufficiëntie	geen beperking	max. 20 mg bij ernstige leverinsufficiëntie	max. 20 mg of 40 mg om de dag bij ernstige leverinsufficiëntie. Contra-indicatie voor Hp eradicatie	waarschuwing bij leverinsufficiëntie	max. 30 mg

OD = On demand

Gegevens zijn ontleend aan de IB1-teksten

Deze stoffen verhogen de druk van de slokdarmsfincter, bevorderen de beweeglijkheid en voortstuwing van de maag en verslappen de maagportier (pylorus), waardoor een versnelde maagontlediging optreedt en braken tegengegaan kan worden. Ze kunnen gebruikt worden bij maagklachten waarbij misselijkheid en braken op de voorgrond staan.⁴²

De NHG-Standaard acht onvoldoende bewijs aanwezig voor de effectiviteit van domperidon en metoclopramide. De effectiviteit van cisapride is wel aangetoond, maar wegens zeldzame, maar ernstige cardiale bijwerkingen wordt geen plaats gezien voor dit middel in de eerste lijn.¹⁹

stofnaam	merknaam	sterkte	gebruik
domperidon	Gastrocure®, Motilium®	10 mg	3-4 dd 10 mg vóór eten en slapen

Bijwerkingen soms: darmkrampen, mastalgie (pijnlijke borsten).

Er zijn vele eradicatietherapieën uitgeprobeerd, maar meestal wordt een tripeltherapie gegeven met een protonpompremmer en twee antibiotica. Bij blijvende Helicobacter pylori-infectie worden andere antibiotica gegeven, zoals metronidazol en tetracycline.²⁹ Als ook daarna geen eradicatie van Helicobacter pylori is opgetreden, wordt de patiënt verwezen naar een specialist. Deze laat een biopt van het maagslijmvlies nakijken in het laboratorium en onderzoeken voor welke geneesmiddelen Helicobacter pylori wel gevoelig is.^19,42

De patiënt moet goed gewezen worden op therapietrouw en uitgelegd moet worden dat de kwaal echt genezen kan worden met een kuur van één week, die helaas wel vaak bijwerkingen geeft. Bij vrijwel alle kuren treden diarree en smaakstoornissen op, bij metronidazol geregeld misselijkheid en soms braken, bij protonpompremmers soms hoofdpijn.⁴²

De apotheker en zijn assistenten kunnen de patiënt van grote dienst zijn door een therapieschema te geven voor de inname van de vele (tot 17 stuks) medicamenten per dag.

Tripeltherapieën

A. Het meest voorgeschreven wordt de volgende kuur.^19,42,9

• omeprazol 20 mg*, 2 dd
• claritromycine 500 mg, 2 dd
• amoxicilline 1000 mg, 2 dd**

Bij penicillineallergie wordt amoxicilline vervangen door metronidazol 500 mg 2 dd en de dosering van claritromycine teruggebracht tot 250 mg 2 dd.

* Alternatieven: esomeprazol 2 dd 20 mg, lansoprazol 2 dd 30 mg, pantoprazol 2 dd 40 mg, rabeprazol 2 dd 20 mg.
** Alternatief voor de gehele kuur: Pantopac®.

B. Alternatieve kuur

• metronidazol (generiek, Flagyl®) 500 mg, 3 dd
• tetracycline 500 mg, 4 dd
• omeprazol* 20 mg, 2 dd

* Alternatieven: esomeprazol 2 dd 20 mg, lansoprazol 2 dd 30 mg, pantoprazol 2 dd 40 mg, rabeprazol 2 dd 20 mg.

Tot deze groep behoort alleen nog sucralfaat (generiek, Ulcogant®). Dit middel doet een beschermende laag ontstaan over het aangedane slijmvlies van de slokdarm, de maag of het duodenum. Het Kompas ziet geen goede indicatie voor het gebruik van dit middel.⁴²

In chronologische volgorde.