Bronchiale hyperreactiviteit
Het is de eigenschap van de luchtwegen om versterkt te reageren met bronchusobstructie op specifieke (IgE-gemedieerd, allergisch) en niet-specifieke prikkels zoals mist, virusinfectie, koude, inspanning, stof en sigarettenrook, waar gezonde mensen niet met bronchusobstructie op reageren.

Chronische bronchitis
Chronisch betekent langdurig bestaand en bronchitis betekent ontsteking van de bronchi, de luchtwegen. De definitie berust uitsluitend op symptomen namelijk: chronisch hoesten en/of slijm opgeven gedurende ten minste 3 maanden per jaar en in ten minste 2 opeenvolgende jaren. Bij chronische bronchitis is er geen sprake van bronchusobstructie zoals die wel aanwezig kan zijn bij astma en per definitie bij COPD.

Emfyseem
Emfyseem is een abnormale permanente vergroting van de luchtruimten distaal van de terminale bronchioli. Deze gaat vergezeld van destructie van de alveolaire schotten, maar niet van een duidelijke fibrose. Dit wil zeggen dat de longblaasjes uitgezet en verwijd zijn.

COPD (Chronic Obstructive Pulmonary Disease)
In de NHG-Standaard 2007 is de definitie van de GOLD* overgenomen: COPD is een aandoening die wordt gekarakteriseerd door een niet volledig reversibele luchtwegobstructie die in het algemeen progressief is en wordt veroorzaakt door een abnormale ontstekingsreactie van de longen op schadelijke deeltjes of gassen.

Gold-Standaard
Chronic obstructive pulmonary disease (COPD) is a preventable and treatable disease with some significant extrapulmonary effects that may contribute to the severity in individual patients. Its pulmonary component is characterized by airflow limitation that is not fully reversible. The airflow limitation is usually progressive and associated with an abnormal inflammatory response of the lung to noxious particles or gases.

*GOLD (Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease ) richtlijnen zijn internationale COPD-richtlijnen uitgebracht door de World Health Organization en het US National Heart, Lung and Blood Institute.

De tekst in deze cursus is voornamelijk gebaseerd op de richtlijnen van NHG, CBO en GOLD. Maar er zijn veel meer richtlijnen voor COPD gemaakt. Hieronder staat een aantal richtlijnen. Ze zijn allemaal terug te vinden op de website ArtsenApotheker.nl.

Richtlijnen
NHG	NHG-Standaard COPD
KNGF	Richtlijn (Engels en Nederlands) en beslisboom
NVAB	Richtlijn en samenvattingskaart
VvOCM	Richtlijn
NVALT	Voeding en COPD (richtlijn en samenvattingskaart)
Astmafonds, NVALT, NHG-CAHAG en CBO	Ketenzorg COPD (multidisciplinaire richtlijn en samenvattingskaart)
CBO, NVALT, NHG en KNMP/WINAp	Medicamenteuze therapie van COPD
GOLD	Pocket guide, Executive summary
Astma Fonds	Patiëntenversie richtlijn zorg COPD
Vilans	Zelfmanagement van patiënten met COPD in de huisartspraktijk
NHG	Standpunt: Zorg voor patiënten met een veelvoorkomende chronische aandoening in de eerste lijn.
LESA
NHG, NPi, KNGF, NVD, NVE, NVLF, NVM en VvOCM	COPD
NHG en KNMP/WINAp	Chronische medicatie bij astma/COPD en diabetes mellitus type 2
Overig
NHG	Indicatoren voor COPD
KNMP	Checklists inhalatietechniek
Geneesmiddelenbulletin	Bespreking NHG-Standaard 'COPD'

Afkortingen

CBO	=	Kwaliteitsinstituut voor de Gezondheidszorg CBO
GOLD	=	Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease
KNGF	=	Koninklijk Nederlands Genootschap voor Fysiotherapie
KNMP	=	Koninklijke Nederlandse Maatschappij ter bevordering der Pharmacie
NHG	=	Nederlands Huisartsen Genootschap
NHG-CAHAG	=	NHG-COPD & Astma Huisartsen Advies Groep
NPi	=	Nederlands Paramedisch Instituut
NVAB	=	Nederlandse Vereniging voor Arbeids- en Bedrijfsgeneeskunde
NVALT	=	Nederlandse Vereniging van Artsen voor Longziekten en Tuberculose
NVD	=	Nederlandse Vereniging van Diëtisten
NVE	=	Nederlandse Vereniging van Ergotherapeuten
NVLF	=	Nederlandse Vereniging voor Logopedie en Foniatrie
NVM	=	Nederlandse Vereniging van Mondhygiënisten
VvOCM	=	Vereniging van Oefentherapeuten Cesar en Mensendieck
WINAp	=	Wetenschappelijk Instituut Nederlandse Apothekers

De ontstaanswijze van COPD is complex. Verreweg de belangrijkste initiërende factor is tabaksrook van sigaretten. Andere risicofactoren zijn: tabaksrook van pijp en sigaar, andere vormen van roken van tabak, passief roken, luchtvervuiling met chemicaliën, een beroep waarbij de longen chronisch blootgesteld worden aan kleine deeltjes, laag geboortegewicht en vroeggeboorte.

Inhalatie van cytotoxische stoffen leidt tot destructie van trilhaarepitheel, toename van de hoeveelheid slijmbekercellen, toename van slijmproductie en afname van mucociliaire klaring. Daarnaast neemt de hoeveelheid alveolaire macrofagen toe, met als gevolg aantrekken van neutrofiele granulocyten en vorming van ontstekingsinfiltraat. Deze macrofagen en granulocyten produceren bepaalde enzymen en vrije radicalen, die zowel weefsel als enzymsystemen beschadigen. Bovendien bevat tabaksrook zelf ook veel vrije radicalen, die beschadigingen kunnen verergeren.
De duidelijkste andere factor die een rol speelt bij het ontstaan en overigens ook bij de progressie van de ziekte is bronchiale hyperreactiviteit.

Gevolgen van dat alles zijn anatomische veranderingen en vaak ook een toegenomen parasympathische activiteit. Er ontstaat een: chronische luchtwegvernauwing en uitademingsstoornis, die progressief is: COPD. Bij normale personen neemt de FEV₁ met 30 ml/jaar af, bij COPD met 30-90 ml/jaar. Door exacerbaties wordt de achteruitgang van de longfunctie versneld.

Er kunnen veranderingen bestaan in de wand van de luchtwegen en/of in het longweefsel. Met andere woorden, COPD kan al dan niet gepaard gaan met emfyseem. Daarnaast kunnen er ook significante systemische veranderingen optreden, waaronder gewichtsverlies en spierdisfunctie.

COPD is zeldzaam bij personen die hun leven lang niet gerookt hebben (geschat 5%), en in dat geval wordt ook nog een deel veroorzaakt door passief meeroken. Een zeldzame oorzaak van COPD is een gebrek aan het enzym alfa₁-antitrypsine. Dit gebrek leidt bij niet-rokers tot COPD op een leeftijd onder 40-45 jaar, bij rokers tot COPD op nog jongere leeftijd.

Tabaksrook
Chronische bronchitis is vooral een gevolg van exogene factoren, met name van tabaksrook van sigaretten. Roken kan aanleiding geven tot verschillende longaandoeningen. Circa 50% krijgt chronische bronchitis, maar 'slechts' eenderde van deze groep krijgt COPD. Anderen krijgen meer tekenen van emfyseem. Een erfelijke aanleg speelt zeker ook een rol bij het krijgen van COPD.
Het is gebleken dat vrouwen gevoeliger zijn voor de effecten van sigarettenrook dan mannen; hun longfunctie gaat sneller achteruit door roken en ze hebben meer kans op longkanker.

Allergie en bronchiale hyperreactiviteit
Allergische prikkels spelen bij COPD meestal geen rol van betekenis. Wel kan de obstructie verergeren onder invloed van aspecifieke prikkels als mist, koude, inspanning, baklucht, verflucht, virusinfectie, stress en vooral tabaksrook.
Langdurig astma kan ook leiden tot een chronische c.q. irreversibele luchtwegobstructie. Er is dan sprake van COPD op basis van chronisch astma.

Symptomen van COPD in de GOLD-richtlijnen

• hoesten
• sputumproductie
• kortademigheid

Klachten, symptomen en longfunctiestoornissen kunnen berusten op

• Afwijkingen van de luchtwegen met een chronische ontstekingsreactie, slijmproductie en een spasme van het bronchiale gladde spierweefsel - chronische bronchitis.
• Afwijkingen van het longweefsel, gekenmerkt door verlies van longweefsel, waardoor luchtwegen tijdens uitademing de neiging hebben in elkaar te klappen (collaberen) - emfyseem.
• Afwijkingen van de spierfunctie als gevolg van een relatieve ondervoeding en mogelijk door prednisongebruik.

Chronische bronchitis
De klachten bestaan uit hoesten, benauwdheid, piepen en opgeven van sputum. De arts hoort een verlengd expirium en piepende, fluitende of brommende ronchi (longgeluiden).

Emfyseem
De klachten bestaan uit een voortdurend aanzienlijke benauwdheid en soms opgeven van sputum. De klinische verschijnselen zijn: verzwakt ademgeruis, tonthorax (een ribbenkast die vergroot en opgezet is in de vorm van een houten ton) en laagstaande, weinig beweeglijke longgrenzen. De longen zijn uitgerekt en nauwelijks elastisch meer. De onderrand van de longen, de longgrens, beweegt daardoor nauwelijks bij in- en uitademen.

Kleur van het sputum
Het aspect van sputum zegt niets over de oorzaak van de luchtwegaandoening. Een gele of groene kleur zegt alleen iets over de mate waarin er necrotische cellen in het sputum aanwezig zijn. Dit kan bij iedere ontstekingsreactie optreden: bij een virale en bacteriële infectie, maar ook bij inflammatie zoals bij astma en COPD.
De groene kleur van sputum wordt veroorzaakt door het vrijkomen van myeloperoxydase. Dit enzym heeft een groene kleur. Bij uiteenvallen van bijvoorbeeld neutrofiele granulocyten komt het vrij en kleurt het sputum groen. Het uiteenvallen kan door een bacterie geïnduceerd worden, maar ook door roken of andere prikkels. Daarnaast is de levensduur van granulocyten kort, zodat bij onvoldoende stroming van het sputum, zoals bij stilstand (stasis) door een exacerbatie, het sputum al gauw groen verkleurt.

Hoewel jarenlang chronisch hoesten en sputumproductie vaak vooraf gaan aan de bronchusobstructie, ontwikkelen niet alle mensen met chronisch hoesten en sputumproductie COPD (GOLD-richtlijnen).

COPD komt vrijwel uitsluitend voor bij rokers ouder dan 40 jaar en wordt gekenmerkt door hoesten - al of niet in combinatie met slijm opgeven - en geleidelijk progressieve dyspnoeklachten. De correlatie tussen de gepresenteerde klachten en beperkingen en de ernst van de luchtwegobstructie en het longfunctieverlies is matig.

Vermoeden
Een vermoeden op COPD is gerechtvaardigd bij een patiënt met dyspneu bij inspanning, vrijwel continu aanwezige dyspneu, piepen op de borst en/of langdurig hoesten én een van de volgende kenmerken:

• ouder dan 40 jaar
• roken of een voorgeschiedenis met veel roken

Ook tweemaal of vaker per jaar een lageluchtweginfectie bij een (ex-)roker boven 40 jaar is een reden aan COPD te denken.

Actieve opsporing
Als vervolg op dit vermoeden wordt door de huisarts aanvullend onderzoek gedaan in de vorm van spirometrie, hetzij in eigen beheer, hetzij via een verwijzing. Vroegtijdig herkennen van patiënten met COPD wordt nuttig geacht met het oog op voorkomen van verdere longschade door definitief te stoppen met roken.

Diagnose
De diagnose COPD wordt gesteld bij een patiënt met vrijwel voortdurend dezelfde klachten van dyspneu en/of hoesten al dan niet met slijm opgeven, gecombineerd met:

• afwezigheid van volledige reversibiliteit op bronchusverwijders én
• het niet bereiken van een normale longfunctie.

Bronchiale hyperreactiviteit ligt bij astma ten grondslag aan de klinische verschijnselen, bij chronische bronchitis is die waarschijnlijk meer een gevolg van reeds aanwezige bronchusobstructie. Een gedeelte van de patiënten heeft zowel verschijnselen van astma als van chronische bronchitis. Astmatische bronchitis komt echter veel minder voor dan voorheen gedacht werd.

Dubbeldiagnose COPD én astma
Vraag bij het vermoeden van de dubbeldiagnose COPD én astma (oude naam: 'astma met persisterende obstructie') of bij twijfel tussen beide aandoeningen naar aanwijzingen voor een allergische oorzaak. De dubbeldiagnose COPD én astma wordt behandeld volgens de richtlijnen Astma.

Progressie
Centraal staat de afname van de FEV₁ en de FVC en de toename van het restvolume in de longen dat niet meer in- en uitgeademd kan worden. Dit resulteert in een progressieve kortademigheid, aanvankelijk alleen bij inspanning, later ook in rust. Als gevolg hiervan neemt lichaamsactiviteit af, gaan de skeletspieren minder functioneren en neemt de kracht van de spieren af, ook van de ademhalingsspieren!

Ten gevolge van deze veranderingen kan zich hypoxemie (te lage zuurstofspanning in het bloed) ontwikkelen. Dit leidt op zijn beurt tot een verminderd inspanningsvermogen, maar ook tot hypertensie in de longcirculatie en draagt op die manier bij tot ontwikkeling van een vergroot hart (cor pulmonale), vooral van de rechter harthelft.

Spirometrie
Met spirometrie behoren bepaald te worden: FEV₁, FVC, de reversibiliteit van obstructie en een flow-volumecurve.

Met de FEV₁ meet men ongeveer 80% van de totale geforceerde uitademing. Bronchusobstructie bij COPD bevindt zich meer in de kleinere luchtwegen en is het betrouwbaarst vast te stellen door meting van de FEV₁. De piekstroommeter meet vooral de luchtdoorstroming in de grotere luchtwegen en is daardoor ongeschikt voor diagnostiek van COPD.

Relatie klachten en FEV₁
Er bestaat weinig of geen verband tussen respiratoire klachten c.q. de functionele toestand van COPD-patiënten en hun FEV₁.

Indeling van de ernst van COPD volgens de GOLD-criteria, en frequentieverdeling van ernststadia bij patiënten met COPD in de Nederlandse populatie
GOLD-stadium	FEV1/FVC*	FEV1 (% van voorspelde waarde)	Frequentie-verdeling
I Licht	< 0,7	> 80	28%
II Matig ernstig	< 0,7	50-80	54%
III Ernstig	< 0,7	30-50	15%
IV Zeer ernstig	< 0,7	< 30 (0f < 50 bij longfalen)	3%

* De grenswaarden van FEV₁/FVC en FEV₁ zijn waarden na bronchusverwijding.
De FEV₁/FVC-ratio daalt met de leeftijd; bij personen > 60 jaar kan een FEV₁/FVC-ratio < 0,7 fysiologisch zijn. Stel daarom de diagnose licht COPD bij personen > 60 jaar alleen na herhaalde spirometrie en in aanwezigheid van luchtwegklachten én een relevante rookhistorie of een andere risicofactor.

Interpretatie van de meetresultaten bij COPD
Valt de FEV₁-waarde binnen de voorspelde waarde (zoals opgesteld door de European Respiratory Society) dan is COPD voldoende uitgesloten.
Normale waarden zijn: FEV₁ ≥80% en FEV₁/FVC 80%.
De meest bruikbare maat voor het bewijs van obstructie is: FEV₁/FVC <70%.

Afkortingen
Reversibiliteit	Toename van piekstroom of FEV1 boven afgesproken grenswaarde na standaardtest met bronchusverwijder.
FEV1 (éénsecondewaarde)	Forced Expiratory Volume in één seconde. Volume geblazen in één seconde bij geforceerde uitademing vanuit volledige inademing.
VC (vitale capaciteit)	Volume dat maximaal kan worden ingeademd vanuit volledige uitademing.
FVC	Volume dat maximaal kan worden uitgeademd bij geforceerde uitademing vanuit volledige inademing.
FEV1/FVC-ratio (FER)	Is de FEV1 als percentage van de FVC. Dit is de standaardindex om bronchusobstructie op te sporen en te kwantificeren. De Tiffeneau-index is de FEV1 als percentage van de VC; deze index kan echter niet met elke spirometer worden bepaald.
Longfalen	Longfalen is aanwezig bij hypoxie en/of hypercapnie gedefinieerd als een partiële arteriële zuurstofdruk (PaO2) < 8 kPa en/of een partiële arteriële koolzuurdruk (PaCO2) > 6,7 kPa.
Exacerbatie	Een exacerbatie van COPD is een verslechtering van de conditie van de patiënt binnen één of enkele dagen, die wordt gekenmerkt door een toename van dyspnoe en hoesten - al of niet met slijm opgeven - die groter is dan de normale dag-tot-dag-variabiliteit.
Flow-volumecurve	Een flow-volumecurve is een grafische weergave van de expiratoire of inspiratoire luchtstroomsterkte (flow) op de y-as uitgezet tegen het uitgeademde of ingeademde volume op de x-as. Aan de hand van deze curven, bepaald tijdens geforceerde uitademing, kan de betrouwbaarheid van de test worden geverifieerd en kan worden nagegaan of er obstructie aanwezig is.

NHG-Standaard COPD 2007

In de NHG-Standaard COPD en in de internationale GOLD-richtlijnen (Global initiative for chronic Obstructive Lung Disease) voor COPD wordt meer dan voorheen aandacht besteed aan symptomen en beperkingen als gevolg van COPD.

In de richtlijnen wordt gesteld dat we bij de behandeling van patiënten met COPD streven naar het verminderen van klachten, het verbeteren van het inspanningsvermogen en het voorkomen van exacerbaties. Verder noemen de richtlijnen voor de lange termijn het voorkomen van de achteruitgang van longfunctie, complicaties en invaliditeit.

Streefdoelen behandeling COPD

Verminderen van de klachten

Verbeteren van het inspanningsvermogen

Normaliseren van de achteruitgang van de longfunctie (FEV1)

Voorkómen van exacerbaties

Uitstellen of voorkómen van invaliditeit en arbeidsongeschiktheid

Verbeteren van de ziektegerelateerde kwaliteit van leven

Juist de streefdoelen op korte termijn zijn momenteel goed meetbaar met onder andere gezondheidstoestandvragenlijsten (health status) zoals de Clinical COPD Questionnaire (CCQ) waarmee op een valide manier klachten, het door de patiënt beleefde inspanningsvermogen en de mentale gezondheid worden gemeten.

Gezondheidstoestand van COPD-patiënten en het effect van behandeling daarop is meetbaar
De Clinical COPD Questionnaire (CCQ) is een korte gezondheidsvragenlijst voor patiënten met COPD, longemfyseem of chronische bronchitis. Het doel van de vragenlijst is het meten van de gezondheidstoestand van patiënten met luchtwegklachten als gevolg van deze ziekten. Door middel van het meten van deze gezondheidstoestand kan de huisarts of specialist maar ook de patiënt zelf meer inzicht krijgen in de ernst van de symptomen en beperkingen die door de ziekte veroorzaakt worden. Bovendien kan op deze manier het effect van de behandeling op deze symptomen en beperkingen worden gemeten.

De vragenlijst is vooral bedoeld om behulpzaam te zijn bij het meten van de ziekte gerelateerde gezondheidstoestand van de patiënt. De vragenlijst is niet bedoeld om de diagnose te stellen of aannemelijker te maken. Voor het stellen van de diagnose is een bezoek aan huisarts of specialist noodzakelijk. Hierbij zal dan tevens de longfunctie worden gemeten.


CCQ-vragenlijst

Indeling van de ernst van COPD volgens de GOLD-criteria, en frequentieverdeling van ernststadia bij patiënten met COPD in de Nederlandse populatie
GOLD-stadium	FEV1/FVC*	FEV1 (% van voorspelde waarde)	Frequentie-verdeling
I Licht	< 0,7	> 80	28%
II Matig ernstig	< 0,7	50-80	54%
III Ernstig	< 0,7	30-50	15%
IV Zeer ernstig	< 0,7	< 30 (0f < 50 bij longfalen)	3%

* De grenswaarden van FEV₁/FVC en FEV₁ zijn waarden na luchtwegverwijdende behandeling.

Factoren van invloed op de ernst van COPD
De ernst van COPD wordt echter behalve door de FEV₁ ook bepaald door de ernst van de dyspnoe en van andere klachten (hoesten, slijm opgeven), de ernst en frequentie van exacerbaties, de beperkingen van het inspanningsvermogen, de kwaliteit van leven en de aanwezigheid van comorbiditeit.

Classificatie	GOLD-richtlijn
Stadium I	Mild airflow limitation and sometimes, but not always, chronic cough and sputum production.	Soms chronische hoest en sputum opgeven
Stadium II	Worsening airflow limitation, with shortness of breath typically developing on exertion.	Progressie van symptomen met kortademigheid bij inspanning
Stadium III	Further worsening of airflow limitation, greater shortness of breath, reduced exercise capacity, and repeated exacerbations which have an impact on patients’ quality of life.	Toenemende kortademigheid en herhaaldelijk exacerbaties
Stadium IV	Quality of life is very appreciably impaired and exacerbations may be life-threatening.	Invaliditeit; exacerbaties zijn levensbedreigend

Differentiaaldiagnose

• Astma (zie schema)
• Hartfalen
• Restrictieve longaandoeningen, zoals (idiopathische) longfibrose, ‘stoflongen’ of ernstige kyfoscoliose
• Interstitiële longaandoeningen, zoals extrinsieke allergische alveolitis (bijvoorbeeld door allergenen van duiven en parkieten).

Hartfalen
Op grond van de anamnese en het lichamelijk onderzoek is niet altijd duidelijk of de afname van het inspanningsvermogen door COPD, door hartfalen of door een combinatie van beide wordt veroorzaakt.

Astma gaat vaak samen met allergie, heeft reversibele bronchusobstructie en wordt niet uitgelokt door roken.
COPD ontstaat vaak pas na het 40e jaar, kent weinig allergie, heeft aanhoudende bronchusobstructie en wordt bijna altijd door roken veroorzaakt.

Verschillen tussen COPD en astma (NHG-Standaard 2007)
	Astma	COPD
Belangrijkste risicofactor	Atopie	Roken
Pathofysiologie	Luchtwegobstructie door inflammatie bronchuswand	Complex; luchtwegobstructie in bronchiën en perifere luchtwegen, maar ook door irreversibele beschadiging van het longparenchym
Vóórkomen	Alle leeftijden	Meestal > 40 jaar
Beloop	Overwegend gunstig met variabele symptomen	Overwegend chronisch met geleidelijk progressieve symptomen
Allergologisch onderzoek	Geïndiceerd	Niet geïndiceerd
Longfunctieonderzoek	Spirometrie (eventueel piekstroommeting)	Spirometrie
Longfunctie	Overwegend normaal (dan wel reversibele obstructie)	Blijvend verminderd (irreversibele obstructie)
Levensverwachting	(Vrijwel) normale levensverwachting bij optimale behandeling	Verminderde levensverwachting, ook bij optimale behandeling
Inhalatiecorticosteroïd (ICS)	Meestal geïndiceerd, behalve bij weinig frequente klachten	Niet geïndiceerd, behalve bij frequente exacerbaties

COPD is één van meest algemeen verspreide chronische ziektes ter wereld met wereldwijd ongeveer 600 miljoen mensen die hier last van hebben. Het is de voorspelling dat het aantal patiënten met COPD in Nederland tussen nu en 2025 met 38% zal stijgen.

Nederland
De prevalentie in Nederland van COPD wordt geschat op 2,4% bij mannen en 1,7% bij vrouwen, waarbij het percentage vrouwen sneller stijgt dan dat van mannen.
Van de Nederlanders met COPD heeft 28% lichte COPD, 54% matig ernstige COPD, 15% ernstige COPD en 3% zeer ernstige COPD.

Cijfers NHG-Standaard
De incidentie van COPD in de huisartsenpraktijk is gerekend over alle leeftijden ongeveer 2 per 1000 patiënten per jaar. De prevalentie is ongeveer 20 per 1000 patiënten per jaar. De incidentie en prevalentie stijgen van 1 respectievelijk 8 voor 40- tot 45-jarigen, naar 11 respectievelijk 118 voor 80- tot 85-jarigen.

De man-vrouwverhouding neemt toe van 1,1:1 bij 40- tot 45-jarigen, tot 3:1 bij 80- tot 85-jarigen.

COPD komt beduidend vaker voor bij mensen met een lagere opleiding, ook na correctie voor een hogere prevalentie van roken. De morbiditeitscijfers voor COPD zijn de laatste decennia gestegen, bij vrouwen meer dan bij mannen omdat steeds meer vrouwen zijn gaan roken.

Door de vergrijzing van de bevolking is de verwachting dat deze stijging zich de komende twintig jaar zal voortzetten. Bij naar schatting 10 tot 15% van de rokers wordt de diagnose COPD gesteld. Dit zijn veelal patiënten met (matig) ernstig COPD. Bij een op de drie rokers tussen 40 en 65 jaar komt COPD voor, maar is de diagnose (nog) niet gesteld; in die gevallen gaat het meestal om een lichte vorm van de
aandoening.

Bij de voorlichting gaat het behalve om het overdragen van informatie ook om (inhalatie)instructie, educatie, begeleiding en ten slotte om het aansturen op zelfmanagement. Zelfmanagement is het meest verreikende doel van patiëntenvoorlichting, waarbij de patiënt nieuw gedrag aanleert, dit gedrag bestendigt en daarmee de verantwoordelijkheid neemt voor zijn eigen behandeling.

Voorlichting
Voor patiënten met licht of matig COPD (GOLD I en II) kan voorlichting het beste worden gericht op:

• stoppen met roken
• medicatie-inhalatie-instructie
• optimaliseren van het prestatievermogen

Zelfmanagement
Zelfmanagementprogramma's zijn vooral gericht op patiënten met ernstig of zeer ernstig COPD (GOLD III en IV).

Hiertoe behoren programma's gericht op:

• stoppen met roken
• belang van (gezonde) voeding
• fysieke training
• ademhalingstechnieken om met kortademigheid om te gaan
• kennis over werking (educatie) en gebruik (instructie) van medicatie
• vermijden van uitlokkende factoren
• vroegtijdige herkenning en (zelfstandige) behandeling van exacerbaties

Hierbij maakt men gebruik van technieken uit de cognitieve gedragstherapie en 'motivational interviewing'. Ook partners van patiënten spelen hierbij een belangrijke rol. Groepsinterventies onder leiding van een gedragsdeskundige (psycholoog) hebben de voorkeur boven individuele programma's.

In 90-95% van de gevallen is roken (van sigaretten) de oorzaak van COPD en doorgaan met roken leidt tot verergering van de obstructie. Het ligt dus voor de hand bij de behandeling van COPD de oorzaak en de aanjager van de ziekte weg te nemen. Stoppen met roken is de belangrijkste preventieve maatregel om verdere progressie van de ziekte te voorkomen. Daarnaast is stoppen met roken de enige op wetenschappelijke feiten gebaseerde (’evidence-based’) interventie, die effectief is gebleken in het reduceren van de versnelde afname van de FEV₁.
Na stoppen met roken zullen hoesten en sputumproductie afnemen en stoppen met roken vertraagt de versnelde achteruitgang van de longfunctie.

Hoewel tweederde van de rokers zegt te willen stoppen in het aankomende half jaar en jaarlijks eenderde van de rokers daartoe een poging onderneemt, slaagt slechts 2-5% van de rokers zonder interventie. Elk stopadvies van een (para)medische professional wordt op prijs gesteld en heeft een effect. Dus ook het stopadvies dat in de apotheek gegeven kan worden.

Mede omdat er aanwijzingen zijn dat jonge COPD-patiënten iets minder moeilijk van het roken afkomen dan ouderen, is het vroeg stellen van de diagnose van belang. Tevens is de kans dan groter dat meer longfunctie behouden blijft.

Patiënten met COPD hebben doorgaans een sterkere nicotineverslaving dan rokers zonder COPD. Daardoor zal men desgewenst eerder ter ondersteuning nicotinevervanging aanbieden, tezamen met een vorm van begeleiding. De nicotine-inhaler is het effectiefst, de pleister en de neusspray zijn minder effectief en de kauwgum is het minste effectief. Begeleiding kan plaatsvinden door de huisarts, de wijkverpleging, zelfhulpgroepen etc. Er zijn ook apotheken in Nederland die cliënten actief helpen bij stoppen met roken.

Nicotinevervangingsmiddelen

NVM
Wanneer bij het stoppen met roken farmacologische ondersteuning gewenst is (ook bij een tweede poging), zijn nicotinevervangende middelen (NVM) de eerste keus. Deze middelen hebben de voorkeur, omdat hiermee veel ervaring is, er relatief weinig bijwerkingen optreden en ze breed toepasbaar zijn. Er zijn verschillende toedieningsvormen beschikbaar: inhalatievloeistof, kauwgom, pleister, sublinguale tablet en zuigtablet. Met de kauwgom en de pleisters is verreweg de meeste ervaring opgedaan.

Antidepressiva
Antidepressiva blijken effectiever dan placebo om mensen te helpen bij het stoppen met roken. Het werkingsmechanisme van bupropion bij het stoppen met roken is onbekend. Met bupropion is na een jaar circa 30% van de gebruikers nog rookvrij. Tevens bleek bupropion werkzaam bij personen die niet stopten met behulp van nicotinevervangers. Nortriptyline (Nortrilen®) is ook werkzaam en wellicht zelfs effectiever dan bupropion. Het gebruik van genoemde antidepressiva lijkt voor patiënten met COPD interessant, omdat zij als chronisch zieken een verhoogde kans op depressie hebben. Het is weliswaar niet geregistreerd als hulpmiddel bij het stoppen met roken, maar volgens een Cochrane-overzicht is van de antidepressiva, naast bupropion, ook van nortriptyline aangetoond dat het helpt bij stoppen met roken en gestopt blijven.

Varenicicline
Recent is varenicline geregistreerd als hulpmiddel om te stoppen met roken. Het gebruik van varenicline wordt vooralsnog niet aanbevolen omdat het middel tot dusverre alleen is onderzocht bij gezonde proefpersonen en de effecten op de lange termijn nog onduidelijk zijn (NHG-Standaard Stoppen met Roken 2007).

Middelen ter behandeling van nicotine-afhankelijkheid
nicotine	Nicorette, Nicotinell en NiQuitin	Voor aanvang met het middel het roken staken. De hoogte van de dosering is afhankelijk van de mate van nicotineafhankelijkheid, bij grote afhankelijkheid is een hoge startdosering effectiever.
	Kauwgom	Verkrijgbaar in verschillende smaken. Zo nodig 2-4 mg innemen, maximaal 50-60 mg/dag, 3 maanden, daarna afbouwen volgens bijsluiter. Maximale duur 0,5-1 jaar.
	Pleister	Eén pleister van 15 mg per dag (van 16 uur, ’s nachts verwijderen) of 14-21 mg per etmaal. Elke dag op een nieuwe plek, 4-6 weken, afbouwen volgens bijsluiter, maximaal 3 maanden.
	Sublinguaal	Zo nodig elke 1-2 uur 1 tablet van 2 mg. Maximaal 30 tabletten per dag, 2-3 maanden, afbouwen volgens bijsluiter.
	Zuigtablet	Zo nodig elke 1-2 uur 1 tablet van 1 mg, maximaal 25 tabletten per dag, maximaal 3 maanden, afbouwen volgens bijsluiter.
bupropion	Zyban	Starten als de patiënt nog rookt. Spreek stopdatum af in 2e week. Begindosering 150 mg 1 dd gedurende 6 dagen, ’s morgens innemen; daarna 150 mg 2 dd (interval 8 uur). Bij verminderde lever- of nierfunctie en bij ouderen 150 mg 1 dd. De behandelduur is 7-9 weken. Nadien de dosering afbouwen.
nortriptyline	Nortrilen	Start als de patiënt nog rookt met 25 mg 1 dd. Na 3 dagen 50 mg 1 dd, na weer 3 dagen 75 mg 1 dd. Op dag 7 of 8 stoppen met roken. Gedurende 6 tot 12 weken 75 mg 1 dd , daarna stoppen. Afbouwen is niet noodzakelijk. Bij ouderen en adolescenten circa de helft van de dosering voor volwassenen (dus opbouwen met stappen van 10 mg tot 30 à 40 mg per dag).
varenicline	Champix	De behandeling starten terwijl de patiënt nog rookt en een streefdatum vaststellen om te stoppen met roken na 1–2 weken behandelen. Begindosering 0,5 mg eenmaal per dag gedurende 3 dagen; daarna 0,5 mg tweemaal per dag gedurende 4 dagen. Onderhoudsdosering 1 mg tweemaal per dag. De behandelduur is 12 weken, in individuele gevallen 24 weken.

Alternatieve methodes
Ook met maximale ondersteuning mislukken veel pogingen om met roken te stoppen. Alternatieve methodes zoals acupunctuur of laserbehandelingen worden regelmatig toegepast maar zijn doorgaans niet voldoende wetenschappelijk geëvalueerd.

Referenties
NHG-Standaard Stoppen met Roken M 85 2007

Informatiemateriaal
Stivoro

Doordat velen benauwder zijn bij mist, koude, inspan­ning, luchtverontreiniging door stoffen en dampen, bak­lucht, verf­lucht, virus­infec­tie en stress dienen die verme­den te worden. Met name ook als die zich in de beroepssituatie voordoen. Het nemen van een influenzavaccinatie behoort ook bij het vermijden van prikkels.

COPD en prikkels op het werk
De aanbevelingen voor de bedrijfsarts zijn:

• De bedrijfsarts doet nader onderzoek naar de aanwezigheid van COPD bij werknemers die regelmatig dan wel chronisch worden blootgesteld aan schadelijke stoffen en/of fors roken en (werkgerelateerde) chronische luchtwegklachten rapporteren.
• De bedrijfsarts adviseert werkgevers en werknemers op het gebied van primair preventieve maatregelen op de werkplek, gericht op het verminderen van genoemde blootstelling. Zo nodig wordt een arbeidshygiënist ingeschakeld.

Vaccinaties

• Jaarlijkse influenzavaccinatie van patiënten met COPD geschiedt volgens de bestaande richtlijnen.
• Pneumokokkenvaccinatie alleen op de indicatie COPD wordt niet aanbevolen.

Conditie verbeteren
Inspanningstraining zoals wandelen, fietsen, zwemmen, traplopen en spiertraining iseffectief gebleken. Lichamelijke training, in aanvulling op de standaard (medicamenteuze) behandeling, leidt bij patiënten met COPD tot:

• verbetering van het beperkte inspanningsvermogen
• vermindering van de kortademigheid (dyspneuklachten)
• verbetering van de levenskwaliteit.

Bij alle patiënten met inspanningsgerelateerde klachten ten gevolge van COPD is fysieke training, ongeacht de ernst, altijd zinvol. Het blijkt echter moeilijk om positieve effecten voor langere tijd vast te houden zonder supervisie. Gebruik van de faciliteiten in gezondheids- en fitnesscentra is daarom aan te raden. Daar is vaak ook specifieke expertise aanwezig, wat interval-, duur-, en weerstandstraining, trainingintensiteit en training van specifieke spiergroepen betreft. Inspanningstraining wordt ook vaak gegeven in het kader van een longrevalidatieprogramma.

Metabole aspecten en voeding bij COPD
Een slechte voedingstoestand bij patiënten met matig tot ernstig COPD is negatief geassocieerd met kwaliteit van leven, algeheel functioneren en geeft een verhoogd risico van heropname voor COPD en een licht verhoogde kans op sterfte. Bij een deel van de patiënten geraakt de energiebalans verstoord, en die verstoring is gecorreleerd aan de ernst van COPD.

Energie-inname
De inname van energie bij COPD-patiënten die gewichtsverlies vertonen, is lager dan van de patiënten bij wie het gewicht stabiel is. Lagere energie-inname kan veroorzaakt worden door een verlaagde zuurstofverzadiging, psychologische stoornissen als angst en depressie en door acute infectieuze exacerbaties.

Energieverbruik
Daarnaast tonen veel COPD-patiënten een verhoogd energiegebruik, vooral doordat het rustmetabolisme 10-20% boven de voorspelde waarde blijkt te liggen. Hiervoor is tot nu toe geen duidelijke verklaring gevonden. Bovendien blijkt het totale energieverbruik voor lichamelijke inspanning bij COPD-patiënten verhoogd te zijn.

Een en ander resulteert erin dat bij circa 20% van de COPD-patiënten een tekort aan vetvrije massa gevonden wordt. Dit tekort leidt tot afname van spiermassa en gaat gepaard met atrofie (schrompeling) en krachtsverlies van de ademhalingsmusculatuur.

Toename van het lichaamsgewicht en van de vetvrije massa door extra voeding en lichamelijke reactivering leiden tot verbeteringen in longfunctie en inspanningstolerantie.

Overgewicht-ondergewicht
Bij overgewicht wordt gestreefd naar gewichtsvermindering. Bij ondergewicht dat met COPD samenhangt, wordt gewichtsvermeerdering nagestreefd. Dit kan de patiënt op eigen gelegenheid proberen door goed de 'Richtlijnen goede voeding' te volgen. Vaak is het beter daarvoor de hulp van een diëtist in te roepen.
Op basis van de 'Richtlijnen goede voeding' van de Gezondheidsraad heeft het Voedingscentrum ten behoeve van de voorlichting de Spelregels voor een goede voeding opgesteld.

Er bestaan drinkvoedingen/voedingssupplementen speciaal voor COPD-patiënten. Dit is niet verkeerd, maar eten volgens de Richtlijnen Goede Voeding maakt gebruik van deze drinkvoeding of dit supplement eigenlijk overbodig.

Gezondheidsraad: Richtlijnen goede voeding 2006
Voedingscentrum: Gezond eten
Voedingscentrum: Voor professionals

Fysiotherapie
Een fysiotherapeut kan behulpzaam zijn om technieken te leren die het mucustransport en de expectoratie van mucus verbeteren. Het meest effectieve onderdeel van de behandeling is de geforceerde expiratie in de vorm van hoesten of ‘huffen’. Bij hoesten wordt eerst de glottis gesloten, druk opgebouwd in de thorax en na openen van de glottis ontstaat een explosieve expiratoire luchtstroom. Bij huffen blijft de glottis open en vindt een krachtige uitademing plaats.

Gedoseerde inspanning kan ook helpen mucus los te maken en expectoratie te vergemakkelijken. Het nut van tapotage en apparaten voor mechanische vibratie is onvoldoende bewezen.

Fysiotherapie (autogene drainage, de 'active cycle of breathing'-techniek, expiratoire manoeuvres) heeft een positief effect op mucusevacuatie, maar niet op de longfunctie.


Ademhalingsoefeningen
Ademhalingsoefeningen gericht op het stimuleren van buikademhaling en onderdrukken van borstademhaling zijn niet effectief gebleken. Wel kunnen ademhalingstechnieken helpen om beter om te gaan met kortademigheid.

• Ontspanningsoefeningen kunnen tijdelijk de ademfrequentie verlagen en dyspneu en angst verminderen (bij matig tot ernstig COPD), de thoraxexcursies verbeteren en de zuurstofsaturatie doen toenemen (bij ernstig COPD). Dat geldt ook voor 'pursed lips breathing' (in rust), vooral bij dyspneu en emfyseem.
• Bij dyspnoïsche patiënten met COPD en afgenomen inspiratoire spierkracht leidt inspiratoire weerstandstraining tot versterking van de inademspieren, vergroting van het inspanningsvermogen en vermindering van de dyspneu, zowel in rust als tijdens inspanning.

Behalve functionele beperkingen in het dagelijks leven hebben patiënten met ernstig COPD relatief veel last van depressie en angst. De kwaliteit van leven is bij hen duidelijk verminderd in vergelijking met de algemene populatie. Om de kwaliteit van leven van patiënten met COPD goed te kunnen beoordelen, is het van belang om aan alle patiënten met COPD altijd te vragen naar:

• functionele beperkingen
• psychisch welbevinden (angst of depressie)
• sociaal functioneren
• comorbiditeit

Met diverse psychosociale interventies (relaxatietraining, cognitieve gedragstherapie en dergelijke) lijken COPD-patiënten in alle GOLD-stadia een positief effect te kunnen ervaren op hun welbevinden en psychosociaal functioneren. Ondersteuning door hulpverleners, partner, sociaal netwerk of maatschappelijk werk kunnen hierin een belangrijke rol spelen.

Goede afstemming tussen bedrijfsarts, huisarts en longarts kan de nog tot werken in staat zijnde patiënt veel gezondheidswinst opleveren.

Schema van behandeling volgens de GOLD-richtlijn
Stadium 1 milde COPD	vermijden van risicofactoren; influenzavaccinatie	kortwerkende luchtwegverwijder op 'zo nodig'-basis
Stadium 2 matige COPD	vermijden van risicofactoren; influenzavaccinatie	kortwerkende luchtwegverwijder op 'zo nodig'-basis; voorlichting over COPD, inspanningstraining en voeding	dagelijks een of meer langwerkende luchtwegverwijders
Stadium 3 ernstige COPD	vermijden van risicofactoren; influenzavaccinatie	kortwerkende luchtwegverwijder op 'zo nodig'-basis; voorlichting over COPD, inspanningstraining en voeding	dagelijks een of meer langwerkende luchtwegverwijders	> 2 exacerbaties per jaar: inhalatiecorticosteroïden toevoegen
Stadium 4 zeer ernstige COPD	vermijden van risicofactoren; influenzavaccinatie	kortwerkende luchtwegverwijder op 'zo nodig'-basis; voorlichting over COPD, inspanningstraining en voeding	dagelijks een of meer langwerkende luchtwegverwijders	> 2 exacerbaties per jaar: inhalatiecorticosteroïden toevoegen; evt. zuurstof/chirurgie

NHG-Standaard COPD 2007
GOLD Richtlijn 2007
CBO richtlijn 2007

Anticholinergica of bètamimetica?
In het algemeen reageren niet-allergische en oudere mensen beter op anticholinergica, allergische en jonge mensen beter op bèta-2-sympathicomimetica (bètamimetica). Het betere effect van anticholinergica bij ouderen heeft o.a. te maken met het feit, dat met het stijgen van de leeftijd het aantal bèta-2-adrenerge receptoren afneemt, terwijl het aantal cholinerge receptoren nagenoeg hetzelfde blijft.

Het betere effect van anticholinergica bij COPD-patiënten heeft te maken met het feit, dat contractie van bronchiaal glad spierweefsel wordt veroorzaakt door een verhoogde parasympathische activiteit. Anders gezegd: het cholinerge systeem is overprikkeld met als gevolg sputumproductie en bronchusobstructie. Daardoor kunnen anticholinergica bij COPD effectiever luchtwegverwijdend zijn dan bètamimetica, die alleen de bronchusobstructie bestrijden. Luchtwegverwijdende therapie bij de behandeling van COPD kan c.q. moet continu gebruikt worden.

Nieuwe patiënten
Begin met een van de volgende kortwerkende luchtwegverwijders:

• een anticholinergicum (ipratropium)
• een bèta-2-sympathicomimeticum (salbutamol, terbutaline)

Onvoldoende verbetering
Bij onvoldoende klinische verbetering op de eerste keus wordt na 2 weken gebruik van middel gewisseld. Als na weer 2 weken gebruik nog onvoldoende klinische verbetering bereikt is, worden beide middelen tegelijk gegeven. Zoek naar de laagst effectieve dosis als onderhoudsdosering.

Niet behalen behandeldoelen
Bij het niet behalen van behandelingsdoelen (aanhoudend klachten van dyspnoe, exacerbaties) bij patiënten met (matig) ernstig COPD (GOLD II-IV) wordt overgestapt op een onderhoudsbehandeling met een van de volgende langwerkende luchtwegverwijders:

• een anticholinergicum (tiotropium)
• een bèta-2-sympathicomimeticum (salmeterol of formoterol)

Xanthinederivaten
Deze worden niet meer geadviseerd vanwege een te geringe therapeutische breedte. Ze worden nog wel toegepast bij ernstige COPD op voorschrift van de longarts.

Met kort- en langwerkende luchtwegverwijders worden klachten en exacerbaties symptomatisch behandeld. Deze middelen hebben geen effect op het beloop van de longfunctie (FEV₁).

Anticholinergica of parasympaticolytica

Kortwerkend
Het kortwerkende anticholinergicum ipratropium geeft een bronchusverwijdend effect. De werking treedt met circa 20-30 minuten in, is maximaal na 1-2 uur en houdt 4-6 uur aan. Daarnaast bewerkstelligt het een afname van de frequentie en ernst van het hoesten en een vermindering van de hoeveelheid sputum. Dit laatste effect ontbreekt bij bètamimetica.

Langwerkend
Het langwerkende tiotropium wordt eenmaal daags geïnhaleerd. De werking treedt binnen 30 minuten in en duurt meer dan 24 uur. Het geeft een verbetering van de longfunctie en benauwdheid, minder exacerbaties en verbetering van kwaliteit van leven, in vergelijking met ipratropium en het langwerkende bètamimeticum salmeterol. Daarnaast geeft het een verbetering van het inspanningsvermogen.

β₂-sympathicomimetica (β₂-agonisten, bètamimetica)
Deze geven relaxatie van het gladde spierweefsel van de bronchuswand van de centrale luchtwegen. Bij sommige COPD-patiënten is er een sterkere vermindering van klachten na gebruik van bètamimetica dan men op basis van de geringe verbetering van longfunctie zou vermoeden.

Kortwerkende (snelwerkende) bètamimetica
Kortwerkende (salbutamol, terbutaline) geven een snelle en effectieve verwijding van de luchtwegen. Effect is merkbaar binnen enkele minuten. Binnen 10 minuten is 80-90% van het effect bereikt en na 1 uur is het effect optimaal. Het effect houdt 4-6 uur aan.

Langwerkende bètamimetica
Bij COPD-patiënten hebben langwerkende bètamimetica (salmeterol of formoterol) een gunstig effect op het klachtenpatroon, de longfunctie en het inspanningsvermogen. Ze verbeteren tevens de kwaliteit van leven. De verbetering van de benauwdheid, het gemakkelijker kunnen ademen en het lichamelijk actiever kunnen zijn, zijn van grote waarde. Dit is veel belangrijker dan eventuele verbeteringen van de longfunctie zoals die met een apparaat gemeten wordt. Longfunctieverbetering treedt maar weinig of niet op en lijkt voor de beoordeling van het effect van langwerkende bètamimetica minder geschikt.

Preparaten

preparaten	toedieningsvorm	sterkte µg	dosering µg	max per dag µg
salbutamol	poederinhalator Novolizer, Cyclocaps, Diskus	100, 200 en 400	1-4 dd 100-400	1600
	dosisaerosol; Autohaler	100 en 200	4 dd 100-200	1600
terbutaline	poederinhalator Turbuhaler	250 en 500	4 dd 250-500	4000
formoterol	poederinhalator Turbuhaler, Clickhaler, Novolizer	6 en 12	2 dd 6-12	48
	dosisaerosol	12	2 dd 12	48
salmeterol	dosisaerosol	25	2 dd 25	100
salmeterol	poederinhalator Diskus	50	2 dd 50	100
ipratropium	dosisaerosol	20	4 dd 1-2 inhalaties	320
	poederinhalator Inhaletten, Cyclocaps	40	4 dd 1(-2) inhalettes	320
tiotropium	poederinhalator	18	1 dd 18	18

Combinatie anticholinergicum met bètamimeticum
Het kan zinnig zijn beide middelen te combineren, doordat een bètamimeticum voornamelijk op de grotere luchtwegen werkt en een anticholinergicum op de kleinere luchtwegen. Bovendien werken ze op verschillende plaatsen.

Devices, stofnamen, productnamen, sterkte, doses, bijsluiters, SPC's en fabrikanten:
Anticholinergica
Kortwerkende bètamimetica
Langwerkende bètamimetica
Anticholinergicum met kortwerkend bètamimeticum

NHG-Standaard COPD 2007

De effecten van onderhoudsbehandeling met corticosteroïden bij astma zijn aanmerkelijk sterker dan bij COPD. Inhalatiecorticosteroïden (ICS) blijken geen (of hoogstens een zeer beperkt) effect te hebben op de snelheid van achteruitgang van de longfunctie bij COPD-patiënten. Wel blijkt dat inhalatiecorticosteroïden het aantal exacerbaties en de ernst ervan kunnen verminderen. Dit blijkt belangrijk te zijn voor de kwaliteit van leven van patiënten, want daardoor voelen patiënten zich duidelijk beter.

Proefbehandeling
Starten met ICS heeft het karakter van een proefbehandeling. Na een jaar wordt het effect geëvalueerd. Bij een afname van het aantal exacerbaties, gemeten aan het aantal kuren orale corticosteroïden of antimicrobiële middelen of ziekenhuisopnamen in verband met COPD, wordt de behandeling voortgezet. Als de exacerbaties niet afnemen, wordt de behandeling gestaakt.

ICS stoppen
Bij patiënten met stabiel matig ernstig COPD (Stadium II) die ICS gebruiken kan overwogen worden ICS te staken en het verdere beleid te laten afhangen van het al of niet optreden van exacerbaties of een geleidelijkere toename van de luchtwegklachten in de aansluitende twee maanden.

Inhalatiecorticosteroïden
Fluticason is op gewichtsbasis sterker werkzaam dan beclometason en budesonide, vandaar de lagere dosering. In de geadviseerde doses zijn er qua effectiviteit, bijwerkingen en veiligheid geen duidelijke verschillen tussen de inhalatiecorticosteroïden.

middel*	inhalatiepoeder	dosisaerosol	max/dag
Beclometason	2 dd 400 µg	2 dd 400 µg**	1600 µg
Budesonide	2 dd 400 µg	2 dd 400 µg**	1600 µg
Fluticason	2 dd 500 µg	2 dd 500 µg**	1000 µg

* Bij sommige dosisaerosolen of poederinhalatoren gelden lagere doseringen: raadpleeg het Farmacotherapeutisch Kompas.
** Doseringen staan niet correct in de NHG-Standaard in Huisarts & Wetenschap. Staan wel correct op het Samenvattingskaartje.

Combinatie van corticosteroïden met langwerkende luchtwegverwijders
Langwerkende bètamimetica hebben een gunstig effect bij COPD-patiënten. Ze worden toenemend gebruikt in combinatie met inhalatiecorticosteroïden voor de indicatie: ernstig COPD en een geschiedenis van herhaalde exacerbaties, waarbij de gebruikelijke behandeling met bronchusverwijders onvoldoende effect heeft.

merknaam	bestanddelen	toedieningsvorm	per dosis
Symbicort®	budesonide/formoterol	Turbuhaler	100/6, 200/6 en 400/12
Seretide®	fluticason/salmeterol	Diskus	100/50, 250/50 en 500/50
Seretide®	fluticason/salmeterol	aerosol	50/25, 125/25 en 250/25

Preparaat voor behandeling van exacerbaties van COPD
Er wordt een stootkuur gegeven met oraal prednis(ol)on: 's morgens 30 mg gedurende 7-10 dagen. De stootkuur wordt gegeven zonder afbouw.

Devices, stofnamen, productnamen, sterkte, doses, bijsluiters, SPC's en fabrikanten:
Corticosteroïden
Corticosteroïd met langwerkend bétamimeticum

NHG-Standaard COPD 2007

Exacerbaties
De meeste exacerbaties door infecties worden veroorzaakt door virussen. Bij COPD echter komen duidelijk vaker secundaire bacteriële infecties voor dan bij astma, dus bij COPD zullen eerder antibiotica gegeven worden. Het klinisch beeld zal ook hier de leidraad zijn voor de beslissing of antibiotica gegeven worden. Hoge koorts, flink ziek-zijn, een bekende zeer slechte longfunctie en duidelijk gekleurd sputum zullen bepalend zijn. Maar ook bij COPD geldt, dat groen sputum niet gelijk staat met een bacteriële (super)infectie.

Vaak zullen pas antibiotica gegeven worden als behandeling met de maximale dosis luchtwegverwijders en corticosteroïden na vier dagen onvoldoende verbetering heeft gegeven.

Goede antibiotica bij exacerbaties van COPD zijn: amoxicilline 3 dd 750 mg, doxycycline 1e dag 200 mg daarna 100 mg dd en cotrimoxazol 2 dd 960 mg. Als regel worden ze 7 dagen voorgeschreven.

Profylaxe
In onderzoek van meer dan 35 jaar geleden is aangetoond dat profylactisch antibioticagebruik het risico op het krijgen van een exacerbatie en het aantal ziektedagen per maand bij patiënten met COPD en chronische bronchitis vermindert. Vanwege onvoldoende actuele data over effectiviteit en zorgen over bijwerkingen en resistentieontwikkeling, worden profylactische antibiotica als onderhoudsbehandeling bij COPD niet aanbevolen. Bron CBO-richtlijn.

Vroeger dacht men dat bij langdurig gebruik van 600 mg acetylcysteïne door COPD-patiënten de frequentie van exacerbaties en het aantal ziektedagen konden afnemen en dat de longfunctie minder snel achteruit zou gaan.

Uit onderzoek bij 523 COPD-patiënten is gebleken dat acetylcysteïne niet effectief is bij preventie van achteruitgang van longfunctie noch bij preventie van exacerbaties (zie referenties).

In de NHG-Standaard COPD 2007 is de behandelingsindicatie voor acetylcysteïne dan ook vervallen. Ook de GOLD-richtlijn beveelt dit middel niet meer aan.

Referenties

• Bijl D. Acetylcysteïne bij preventie exacerbaties COPD. Geneesmiddelenbull 2005;39(11):132. Klik hier
• Decramer M, et al. Effects of N-acetylcysteine on outcomes in chronic obstructive pulmonary disease (Bronchitis Randomized on NAC Cost-Utility Study, BRONCUS): a randomised placebo-controlled trial. Lancet 2005; 365: 1552-1560.

Bij de behandeling van COPD wordt gebruikgemaakt van inhalatiemiddelen. Toediening via een dosisaerosol en poederinhalator is minder bewerkelijk dan toediening via een vernevelaar, terwijl de werkzaamheid vergelijkbaar is. Streef naar uniformiteit in de toedieningsvorm bij gebruik van verschillende middelen.

Keuze

• Adequate coordinatie en voldoende inspiratoire luchtstroomsterkte: droog poederinhalator of een dosisaerosol. Bij nog voldoende krachtige inspiratoire flow heeft de poederinhalatie de voorkeur boven de dosisaerosol. Ook benauwde patiënten komen daar vaak nog mee uit.
• Inadequate coördinatie: een droogpoederinhalator of een dosisaerosol met voorzetkamer
• Onvoldoende inspiratoire luchtstroomsterkte: een dosisaerosol met voorzetkamer
• Volgens de GOLD richtlijnen zijn droogpoederinhalatoren prettiger in gebruik en geven mogelijk een beter depositie in de longen.

Beslisboom voor de keuze van het type inhalator

Keuze van inhalator is niet gebaseerd op bovenstaande volgorde. Klik op het plaatje voor een vergroting.
Bron: Kies de optimale inhalator


Instructie

• Het verdient aanbeveling het inhaleren voor te doen - in de huisartsenpraktijk of in de apotheek - en te observeren of de patiënt het zelf adequaat kan uitvoeren.
• De instructie moet ten minste eenmaal per jaar worden herhaald. Afgesproken wordt dat de patiënt de inhalator(en) meeneemt naar het spreekuur of naar de apotheek.

Devices droogpoederinhalatoren (DPI’s)

inhalator	multi dose	fabrikant/registratiehouder
Clickhaler	bulk in voorraadkamer	Merck
Diskus	meerdere afzonderlijk verpakte doses	GlaxoSmithKline
Easyhaler	bulk in voorraadkamer	Sandoz-Hexal
Novolizer	bulk in voorraadkamer	Meda Pharma
Turbuhaler	bulk in voorraadkamer	AstraZeneca
inhalator	single dose	fabrikant/registratiehouder
Cyclohaler	capsules	Teva Pharmachemie
Eclipse	capsules	Sanofi-aventis
Foradil poederinhalator	capsules	Novartis
Handihaler	capsules	Boehringer Ingelheim en Pfizer
Inhalator Ingelheim	capsules	Boehringer Ingelheim

Therapietrouw hangt niet samen met leeftijd, geslacht, intelligentie of sociaal niveau. Therapietrouw wordt vooral bepaald door de verhouding tussen patiënt en arts. Bekend is dat de therapietrouw afneemt met het oplopen van de doseringsfrequentie. Daarnaast blijkt dat niet correct geïnhaleerd wordt.

Al eerder bleek dat 50% van de gebruikers een foute inhalatietechniek heeft bij slechts eenmalige schriftelijke of mondelinge instructie! Men noemt het een kunstfout een patiënt met zijn inhalator aan zijn lot over te laten, want er zijn zeker drie instructie en controlelessen nodig om meer dan 50% van de mensen op de juiste wijze te laten inhaleren! Hierin kan de apotheek een belangrijke rol spelen, bijvoorbeeld in het kader van de toepassing van het protocol eerste en tweede uitgifte.

In het Pharmaceutisch Weekblad (PW) van 26 oktober 2007 bespreekt mevrouw M.J. Swart-Zuijderduijn de NHG-Standaard COPD 2007. In dit artikel geeft zij aan wat de apotheek kan doen.

Wat kan de apotheek doen?

• Informatie geven over de voorgeschreven geneesmiddelen.
• Uitleg en instructie geven over de wijze van gebruik van de inhalator(en). Zo nodig kan de apotheker een andere, geschiktere inhalator adviseren.
• Beoordelen van het totale geneesmiddelengebruik en de begeleiding daarbij verzorgen.
• Adviezen om te stoppen met roken en adviezen bij zelfzorg geven (Zelfzorgstandaard Stoppen met roken, Kennisbank van de KNMP).
• Bij tweede uitgiften kan de motivatie voor de therapietrouw besproken worden en kan de techniek worden gecontroleerd.
  
• Indien ipratropium is voorgeschreven, is van belang de patiënt uit te leggen dat het effect pas circa 15-30 minuten na inhalatie optreedt.

Referenties
Swart-Zuijderduijn MJ. NHG-Standaard COPD. Geen plaats meer voor acetylcysteïne.
Kanttekeningen COPD (1 en 2)

In het Pharmaceutisch Weekblad (PW) van 26 oktober 2007 bespreekt collega Swart-Zuijderduijn de NHG-Standaard COPD 2007. In dit artikel geeft zij tips voor een FTO.

Tips

• De gelijktijdig verschenen Landelijke Eerstelijns Samenwerkings Afspraak (LESA) COPD laat de rol van de apotheker onbelicht. Het is evident dat tussen huisarts en apotheker afspraken gemaakt moeten worden over instructie en begeleiding van de COPD-patiënt, zodat de informatie die de arts verstrekt eenduidig is en door de apotheek wordt herhaald, opdat de boodschappen beklijven.
  
• Voorafgaand aan de keuze voor een bepaald type bronchusverwijder is het noodzakelijk dat de huisarts stil staat bij het klinische effect dat met deze therapie wordt beoogd en welke inhalatievorm de meest geschikte is.
  
• Het belang van de uniformiteit van de toedieningsvorm bij meerdere middelen kan worden besproken.
  
• Een verhoogd gebruik van kortwerkende luchtwegverwijders kan duiden op verkeerd gebruik van de inhalator of op aanhoudende dyspneu, een indicatie voor een LWBM. De apotheker kan dit signaleren.
  
• Bij een hoge continue dosering van inhalatiecorticosteroïden is de kans op bijwerkingen groot. Dit verdient dan ook de aandacht van de huisarts. De apotheker kan hier op screenen.
  
• Het stoppen met acetylcysteïne kan worden besproken.

Kanttekeningen van auteur NHG-Standaard
Ivo Smeele, voorzitter van de werkgroep NHG-Standaard COPD, plaatst in het PW van 14 december 2007 enkele kanttekeningen bij de tips.

"De tips voor FTO raken mijns inziens niet de kern van de NHG-Standaard. Hier enkele aanvullende tips.

• Het bespreken van overgebruik van inhalatiecorticosteroïden bij licht- en matig-ernstige COPD. Bij lichte COPD is er geen indicatie, bij < 14 % van matige COPD is er mogelijk een indicatie. Dit staat in schril contrast met de prescriptie van inhalatiecorticosteroïden en van de combinatiepreparaten (langwerkende + inhalatiecorticosteroïden), waarvoor eigenlijk geen indicatie bij lichte en matige COPD is.
• Het beleid bij het staken van inhalatiecorticosteroïden kan de revue passeren, geïllustreerd aan het aantal voorschriften inhalatiecorticosteroïden bij licht- en matig-ernstige COPD. Het kan omgezet worden in een haalbaar en meetbaar doel waarop tijdens een volgend FTO teruggekomen kan worden.
• De NHG-Standaard adviseert te starten met kortwerkende bronchusverwijders. Aan de hand van prescriptiecijfers, die een helder beeld hierover kunnen geven, kan dit besproken worden.
• Onduidelijk is wat met de tip over "klinisch effect" van luchtwegverwijders bedoeld wordt. De verschillen in effectiviteit tussen kortwerkende en langwerkende bronchusverwijders zijn (ook in de GOLD-richtlijnen) gebaseerd op onderzoek bij (zeer) ernstige COPD. Volgens de CBO-richtlijn en de NHG-Standaard zijn de verschillen in effectiviteit tussen de anticholinergica en β-2-sympathicomimetica gering en is er weinig direct vergelijkend onderzoek tussen kortwerkende en langwerkende middelen gedaan bij milde en matige COPD."

Checklist afspraken artsen en apothekers
De 'Checklist samenwerking Astma/COPD' is een bijlage bij de LESA 2006. Deze checklist is gemaakt als hulpmiddel bij de Landelijke Eerstelijns Samenwerkings Afspraak(LESA) Chronische medicatie bij astma/COPD en diabetes mellitus type 2. Huisartsen en apothekers kunnen deze checklist gebruiken om per activiteit af te spreken wie wat doet. Het maken van werkafspraken vindt plaats in een overleg van huisartsen en apothekers. Het advies in de LESA is om voor het maken van afspraken zo mogelijk gebruik te maken van een reeds bestaand overleg zoals het FTO.


Referenties
LESA 2007
Swart-Zuijderduijn MJ. NHG-Standaard COPD. Geen plaats meer voor acetylcysteïne.
Ivo Smeele. Kanttekeningen COPD (2)
NHG-Standaard COPD 2007
GOLD Richtlijn 2007
CBO richtlijn 2007
LESA checklist Astma COPD 2006