Astma
Astma is een aandoening gekenmerkt door reversibele bronchusobstructie en toegenomen bronchiale prikkelbaarheid, met als symptomen kortademigheid, hoesten en/of piepen als gevolg van toegenomen gevoeligheid van de luchtwegen voor allergene en niet-allergene prikkels, met als pathologisch substraat een chronische ontstekingsreactie. Deze omschrijving geldt voor volwassenen en voor kinderen.

Atopisch syndroom
Dit is een verzameling van ziektebeelden zoals astma, constitutioneel eczeem en hooikoorts, waaraan waarschijnlijk een erfelijke aanleg ten grondslag ligt. Op basis van deze aanleg bestaat er een grote kans op een door IgE-gemedieerde allergie.

Bronchiale hyperreactiviteit
Het is de eigenschap van de luchtwegen om versterkt te reageren met bronchusobstructie op specifieke (IgE-gemedieerd, allergisch) en niet-specifieke prikkels zoals mist, virusinfectie, koude, inspanning, stof en sigarettenrook, waar gezonden niet of nauwelijks met bronchusobstructie op reageren.


Symptoomdiagnose 'recidiverend piepen al dan niet met hoesten'
Ook op jonge tot zeer jonge leeftijd kunnen zich klachten voordoen die doen denken aan de diagnose astma. Op zeer jonge leeftijd is de diagnose ‘astma’ echter moeilijk te stellen, omdat het karakteristieke astmapatroon van aanvalsgewijs optreden van kortademigheid met piepen en hoesten veelal afwezig is en objectieve longfunctietests ontbreken.

Daarom heeft de NHG-Standaard bij kinderen tot 6 jaar gekozen voor de symptoomdiagnose 'recidiverend piepen al dan niet met hoesten', welke symptoomdiagnose in de Standaard ook aangeduid wordt als 'symptoomdiagnose astma'.

Het lijkt vrijwel zeker dat astma gebaseerd is op een specifiek ontstekingsproces in de luchtwegen, dat via immunologische weg is ontstaan. Geactiveerde ontstekingscellen geven ontstekingsmediatoren af zoals histamine, cytokinen, leukotriënen en andere. Het gevolg is bronchospasme, zwelling van de mucosa en slijmproductie. Hierbij staan centraal:

• allergie
• bronchiale hyperreactiviteit
• bronchusobstructie, die reversibel is en het gevolg is van een allergische reactie en/of bronchiale hyperreactiviteit.

Naarmate de chronische ontsteking van astma ernstiger is en langer duurt neemt de kans op blijvende schade aan de longwegen toe. De volgende veranderingen in de luchtwegen treden hierbij op: verlies van epitheel, fibrose, toename van gladde spiercellen en vorming van nieuwe bloedvaten. Ook slijmbekercellen en slijmklieren kunnen in aantal en grootte toenemen, waardoor de slijmproductie toeneemt. Deze structurele veranderingen worden aangeduid met de term 'remodeling'. Op den duur gaat remodeling samen met persisterende bronchusobstructie, progressief en blijvend longfunctieverlies en blijvende hyperreactiviteit.

Het inflammatoire proces is aanwezig in de hele bronchiaalboom, met meer uitgesproken morfologische afwijkingen in bronchioli (de kleinste luchtwegen) en alveoli naarmate astma ernstiger is.

Exogene factoren die verantwoordelijk zijn voor het onderhouden en verergeren van inflammatie en bronchiale hyperreactiviteit worden onderverdeeld in specifieke of allergische prikkels en niet-specifieke prikkels.

Specifieke of allergische prikkels
De bekendste allergenen zijn huisstofmijt, pollen (boom- en graspollen), huidschilfers van kat en hond en schimmels. Voedselallergie is slechts zelden een uitlokkende factor. Als die in het spel is (1-2%), betreft het meestal zuigelingen met een koemelkallergie.

Bij kinderen tot 4 jaar speelt allergie waarschijnlijk nauwelijks een rol. Bij kinderen boven 4 jaar blijkt allergie in circa 80% van de gevallen mede bepalend te zijn voor het ontstaan van astma. Driekwart heeft een allergie voor huisstofmijt, eenderde voor pollen. Allergie voor huidschilfers komt minder vaak voor. De kat is waarschijnlijk het meest allergene huisdier en katers meer dan poezen.

Niet-specifieke prikkels
Veel voorkomende niet-specifieke prikkels die een exacerbatie (verergering - astma-aanval) van astma kunnen uitlokken zijn: sigarettenrook, luchtvervuiling, stof, mist, koude, inspanning, hyperventilatie, baklucht, virusinfectie of stress. Soms kunnen geneesmiddelen als acetylsalicylzuur, NSAID's, bètablokkers (ook in oogdruppels) en ACE-remmers astma uitlokken.

Kinderen van ouders (vooral de moeder) of verzorgers die veel roken, roken daardoor zelf passief ongeveer 60-150 sigaretten per jaar! Gevolg is dat bronchiale hyperreactiviteit eerder optreedt en dat daardoor respiratoire morbiditeit toeneemt in de vorm van recidiverend piepen, chronisch hoesten en het krijgen van astma.

Als gevolg van de inflammatie, die gepaard gaat met oedeem, slijmvorming en spiercontractie, zijn de klinische verschijnselen van astma: piepen, hoesten, kortademigheid of benauwdheid, opgeven van sputum en nachtelijke klachten. Deze behoeven lang niet allemaal tegelijkertijd op te treden. Periodiek optreden van kortademigheid, piepen en/of langdurig hoesten zijn de belangrijkste symptomen. Tussendoor is men klachtenvrij. Astma is pas astma als het recidiveert!

Een goede scoringsformule voor de diagnose astma bestaat uit de volgende symptomen: piepen of kortademigheid in de afgelopen weken, door allergenen veroorzaakte luchtwegklachten en een verlengd expirium (uitademing).

Hoesten en piepen komen ook op heel jonge leeftijd voor. Vaak komt er ook ‘volzitten’ bij, er is duidelijk hoorbare slijmvorming. Vanaf 4 jaar verandert de symptomatologie. Tussen 5 en 7 wordt nogal eens kriebelhoest gezien. Ook al op die leeftijd, maar zeker later treedt aanvalsgewijs kortademigheid met piepen meer op de voorgrond, vooral tijdens inspanning of bij exacerbaties door virusinfecties. Tussendoor is de astmapatiënt klachtenvrij.

Nachtelijke symptomen
Zowel bij gezonde als bij astmatische mensen bestaat er gedurende een etmaal variatie in luchtwegdiameter. Er wordt verondersteld dat het inflammatoire proces 's nachts toeneemt, waardoor een versterkte hyperreactiviteit kan bestaan. Nachtelijke symptomen zijn een uiting van instabiel astma. Er is een belangrijke mate van inflammatie.
Nachtelijke benauwdheid blijkt vaak niet spontaan gemeld te worden. De huisarts moet daarnaar vragen en de apotheker moet naar het spreekuur van de behandelend arts verwijzen, als hij hoort dat nachtelijke klachten optreden.

Uitgangspunt is een patiënt ouder dan 16 jaar met dyspneu, een piepende ademhaling of langer dan drie weken bestaande hoestklachten. Bij periodiek optreden van deze klachten of bij langdurig hoesten, maar ook wel bij snelle vermoeidheid of conditievermindering wordt gedacht aan de diagnose astma. De diagnose 'astma' wordt veelal pas gesteld na meerdere consulten.

Een vermoeden op astma is gerechtvaardigd bij patiënten met klachtenvrije intervallen en/of aanwijzingen in de anamnese voor een allergische oorzaak van de klachten en/of constitutioneel eczeem dan wel astma in de voorgeschiedenis. Als vervolg op dit vermoeden wordt aanvullend onderzoek gedaan met behulp van longfunctieapparatuur, bij voorkeur met een spirometer. Reversibiliteit na bronchusverwijding ondersteunt de diagnose en is obligaat voor de diagnose bij patiënten met periodiek hoesten zonder dyspnoe of piepen op de borst.

Bij kinderen vanaf 6 jaar wordt longfunctieonderzoek aangeraden als er twijfel bestaat aan de diagnose 'astma' of ter bevestiging van de diagnose 'astma'.

Circa de helft van de patiënten die de huisarts bezoeken met als voornaamste reden 'meer dan 14 dagen hoesten' heeft astma of COPD.

Er kan onderzoek gedaan worden met de spirometer of met de piekstroommeter. Inmiddels wordt een duidelijke voorkeur uitgesproken voor onderzoek met de spirometer, ook in de NHG-Standaard 'Astma bij kinderen'. Alleen bij ontstentenis van spirometrie wordt nog een plaats gezien voor de piekstroommeter. Ook een piekstroomdagboek wordt niet meer aangeraden wegens de onbetrouwbaarheid ervan. Longfunctieonderzoek is mogelijk bij volwassenen en kinderen vanaf 6 jaar.

Piekstroommeter
De piekstroommeter registreert de doorgankelijkheid van de middelgrote en grote luchtwegen. De piekstroomwaarde (PEF = Peak Expiratory Flow) wordt bereikt in de eerste kwart seconde van de geforceerde uitademing.

Spirometer
Met de spirometer wordt de FEV₁-waarde (Forced Expiratory Volume, éénsecondewaarde) bepaald. Hierbij wordt de hoeveelheid lucht gemeten, die bij een geforceerde uitademing in 1 seconde wordt uitgeademd.
Met de FVC (Forced Vital Capacity, geforceerde vitale capaciteit) wordt de totale hoeveelheid uit te ademen lucht gemeten.

Informatie spirometers zie NHG

Reversibiliteitstest
Spirometrie: Een toename van de FEV₁ ten opzichte van de waarde vóór bronchusverwijding met ≥ 12% (of bij een kleiner longvolume met ≥ 200 ml) wijst op astma. Een FEV₁/FVC-ratio < 0,7 na bronchusverwijding wijst op COPD.

Is spirometrie niet beschikbaar, volg dan dezelfde procedure met een piekstroommeter. Een toename van de piekstroom > 60 l/min (of > 20% ten opzichte van de waarde vóór bronchusverwijding) wijst op astma.

Er is sprake van volledige reversibiliteit bij toename van de FEV₁ én de FEV₁/FVC-ratio, spontaan of na behandeling, tot binnen de referentiewaarden (FEV₁ > 80% van de voorspelde waarde én FEV₁ /FVC-ratio > 0,7).

De test wordt uitgevoerd door de uitgangswaarde te vergelijken met de waarde 10 minuten tot 15 minuten na toediening van salbutamol of 30 minuten na ipratropium (> 60 jaar).

Het reversibiliteitspercentage wordt berekend aan de hand van de volgende formules:


Reversibiliteit met piekstroommeter:

[FEV1 na bronchusverwijder] – [FEV1 vóór bronchusverwijder]
		x 100%
FEV1 vóór toediening bronchusverwijder

Reversibiliteit met spirometer:

[FEV1 na bronchusverwijder] – [FEV1 vóór bronchusverwijder]
		x 100%
FEV1 voorspeld

Voorbeeld met spirometer:

2550 ml - 2100 ml
		x 100% = 15%
3000 ml

Indien er bij kinderen tot 6 jaar aanwijzingen bestaan voor een allergie of allergische rhinitis wordt allergologisch onderzoek verricht. Een positieve allergietest ondersteunt de diagnose astma, een negatieve test maakt de diagnose astma minder waarschijnlijk.

Bij kinderen vanaf 6 jaar en volwassenen wordt altijd een screeningsonderzoek op allergie aangevraagd, omdat dit richting kan geven aan het saneringsbeleid. Bij dit onderzoek wordt bloed getest op de aanwezigheid van antistoffen tegen huisstofmijt, gras- en boompollen, hond, kat, schimmels en kruidpollen. Op indicatie wordt een RAST-test voor allergie voor knaagdieren verricht.

Een allergische oorzaak is aannemelijk bij patiënten met een positieve test op inhalatieallergenen. Bij 60-70% van de patiënten met allergisch astma komt allergische rhinitis voor.

In plaats van specifieke RAST-tests (in bloed) kunnen ook specifieke huidtests gedaan worden.

Astma
De diagnose astma staat vast als bij kinderen vanaf 6 jaar en volwassenen met periodiek optreden van dyspneu, piepen op de borst en/of (productief) hoesten reversibiliteit op bronchusverwijders is aangetoond. De klacht expiratoir piepen is essentieel.

Symptoomdiagnose 'recidiverend piepen al dan niet met hoesten'
Als een kind alleen overdag of 's nachts hoest maar niet piept, ook niet bij onderzoek van de longen, of benauwdheid heeft bij inspanning zonder piepen is astma onwaarschijnlijk.

In de NHG-Standaard 'Astma bij kinderen' wordt de symptoomdiagnose onderscheiden bij kinderen tot 6 jaar. Deze symptoomdiagnose wordt ook wel 'symptoomdiagnose astma' genoemd.

Klachten worden toegeschreven aan een toename van bronchiale prikkelbaarheid in aansluiting op een virale luchtweginfectie. Het is 'normaal' dat met name hoesten wekenlang aanhoudt! In die situaties wordt nogal eens gedacht aan de mogelijkheid van een bacteriële superinfectie. Dat blijkt zelden het geval te zijn.

De diagnose (allergisch) astma bij kinderen tot 6 jaar wordt waarschijnlijker bij:

• constitutioneel eczeem bij het kind
• aanwijzingen dat allergische prikkels luchtwegklachten bij het kind uitlokken
• astma, allergische rhinitis of constitutioneel eczeem bij een gezinslid
• aangetoond specifiek IgE tegen inhalatieallergenen
• start van symptomen op latere leeftijd
• de klachten verbeteren op een proefbehandeling met een bronchusverwijder.

Astma bij schoolkinderen is op peuterleeftijd voorspelbaar. In een onderzoek bleek dat ruim 95% van de kinderen onder 3 jaar met frequent piepen geen astma had op de schoolleeftijd, als het kind geen constitutioneel eczeem had of geen der ouders astma had.

De diagnose wordt het meeste gemist bij kinderen die bij of na een verkoudheid sterk episodische astmatische klachten hebben, die gepaard gaan met 'volle' productieve hoest met ophoesten van geel of groen slijm; dit samenstel van klachten wordt dan geduid als 'bronchitis', terwijl er vaak astma in het spel blijkt te zijn.

Inspanningsastma
Als er (vrijwel) uitsluitend tijdens of na lichamelijke inspanning piepen en kortademigheid optreedt, is er sprake van inspanningsastma.

Dubbeldiagnose astma én COPD
De diagnose astma met persisterende obstructie is vervangen door de dubbeldiagnose astma én COPD. Patiënten met deze dubbeldiagnose dienen te worden behandeld volgens de NHG-Standaard Astma bij volwassenen.

Beroepsastma
Bij iedere patiënt dient te worden nagegaan of er luchtwegblootstelling is aan potentieel sensibiliserende stoffen en of er een relatie is tussen klachten en arbeidsomstandigheden. Klachten van een allergische rhinitis laten overigens vaker een directere tijdsrelatie met het werk zien dan astmatische klachten, omdat die vaak pas vele uren later merkbaar worden.

Het is belangrijk alert te zijn op beroepsastma, omdat de kans op het ontstaan van irreversibel astma aanzienlijk toeneemt naarmate expositie in het beroep langer duurt. Bekende risicogroepen zijn: bakkers (allergie voor meel en deegverbeteraars), werkers met proefdieren als muizen en ratten (allergie voor eiwit in de urine), glastuinbouwwerkers (allergie voor plantensappen, pollen, bestrijdingsmiddelen), gebruikers van latexhandschoenen en gebruikers van tweecomponentenlakken.

Global Initiative for Asthma (GINA)
GINA 2005 classificeerde astma in stappen. Intermitterend (stap 1), mild persisterend (stap 2), matig persisterend (stap 3) en ernstig persisterend (stap 4). Deze indeling voorspelde slecht welke behandeling nodig was en hoe een patiënt zou reageren op behandeling.

In de GINA-richtlijn van 2007 wordt de ernst van astma ingedeeld in optimale (controlled), matige (partly controlled) en slechte (uncontrolled) instelling. De mate van instelling wordt beoordeeld aan de hand van behandeldoelen. De nieuwe indeling is gebaseerd op de mening van de GINA-werkgroep en is nog niet gevalideerd.

Global Initiative for Asthma (GINA) 2007: classification of asthma by level control GINA richtlijnen

Characteristic	Controlled (All of the following)	Partly Controlled (Any measure present in any week)	Uncontrolled
Daytime symptoms	None (twice or less/week)	More than twice/week	Three or more features of partly controlled asthma present in any week
Limitations of activities	None	Any
Nocturnal symptoms/awakening	None	Any
Need for reliever/rescue treatment	None (twice or less/week)	More than twice/week
Lung function (PEF or FEV1)	Normal	< 80% predicted or personal best (if known)
Exacerbations	None	One or more/year	One in any week

NHG-Standaard Astma bij volwassenen
In de NHG-Standaard is een gedeelte van de GINA-indeling overgenomen.

Behandeldoelen NHG-Standaard 2007 NHG-Standaard Astma 2007

Behandeldoelen
Symptomen overdag	(Vrijwel) afwezig (≤ 2 maal per week)
Functionele beperkingen	Afwezig
Nachtelijk symptomen	Afwezig
Gebruik van kortwerkende luchtwegverwijders	(Vrijwel) afwezig (≤ 2 maal per week)
FEV1 of piekstroom (PEF)	Normaal
Astma-exacerbatie	(Vrijwel) afwezig (< 1 maal per jaar)

De behandeling van astma is minder gebaseerd op de ernst van het astma en meer op het onder controle houden van de uitingen van de ziekte.

Astma gaat vaak samen met allergie, heeft reversibele bronchusobstructie en wordt niet uitgelokt door roken.
COPD ontstaat vaak pas na het 40e jaar, kent weinig allergie, heeft aanhoudende bronchusobstructie en wordt bijna altijd door roken veroorzaakt.

Schematisch overzicht van de verschillen tussen astma en COPD

Verschillen	astma	COPD
jonge leeftijd bij aanvang van de ziekte	++	-
leeftijd > 40 jaar bij aanvang van de ziekte	+	+++
plotselinge aanvang van de ziekte	++	-
roken	+/-	+++
allergie	++	+/-
dyspneu (benauwdheid)	++	+
piepen op borst	++	+
hoesten	+	++
slijm opgeven	+/-	++
aanhoudende bronchusobstructie	+/-	+++
reversibele bronchusobstructie	+++	-
bronchiale hyperreactiviteit	+++	+
dagelijkse piekstroomvariabiliteit	+++	+
achteruitgang FEV1	-	++
achteruitgang longfunctie	-	++
emfyseem	-	+++

- = (bijna) nooit aanwezig; +/- = zelden aanwezig; + = soms aanwezig; ++ = vaak aanwezig; +++ = (bijna) altijd aanwezig

Bij patiënten met astma kunnen op middelbare leeftijd door roken of door onvoldoende behandeling van de ontsteking structurele veranderingen ontstaan, waardoor de luchtwegvernauwing naast een reversibele ook een irreversibele component krijgt. Bij deze patiënten is de diagnose astma bepalend voor het verdere beleid. Overigens is bij ernstig astma, ook met een maximale behandeling, een irreversibele verandering ('remodeling') van de luchtwegen soms niet te voorkomen.

Astma debuteert meestal op de kinderleeftijd, maar kan ook na het vijftigste jaar voor het eerst optreden. In West-Europese landen zou 15-25% van alle kinderen 'astmaklachten' hebben en dit percentage is groeiende. In Nederland is de prevalentie van astma bij kinderen 5-10%.

Tot aan de puberteit is de prevalentie bij jongens tweemaal zo hoog als bij meisjes. Rond de puberteit verdwijnt dit verschil en na de puberteit is de prevalentie bij vrouwen hoger dan bij mannen en zijn haar klachten ernstiger.

Bij ongeveer 30% van alle kinderen van 0 tot 3 jaar komen één of meer periodes met hoesten, piepen en/of volzitten voor. Van alle zuigelingen met een piepende ademhaling heeft circa 20% daar nog last van op de leeftijd van 4 jaar. Meer dan de helft van de kinderen met hoesten, piepen en/of volzitten heeft op de leeftijd van 6 jaar geen klachten meer, circa 30% heeft astma.

Bij tweederde van de kinderen met de diagnose astma op de leeftijd van 6 jaar verdwijnen de symptomen en klachten van astma vóór of rond de puberteit. 'Ze groeien er overheen', maar de inflammatie blijft. Echter de helft van deze groep ontwikkelt astma of COPD op oudere leeftijd.

Prognostische factoren die het waarschijnlijker maken dat astma vanaf de kinderleeftijd persisteert of op latere leeftijd - na er overheen gegroeid te zijn - terugkeert, zijn:

• een ernstige vorm van astma op de vroege kinderleeftijd
• de aanwezigheid van constitutioneel eczeem of allergie bij het kind zelf of eczeem, allergische rinitis, dan wel astma bij eerstegraads familieleden
• roken, ook door ouders of verzorgers.

De levensverwachting van patiënten met astma is in het algemeen nauwelijks verminderd. De prognose is minder goed bij:

• een ernstige mate van bronchusobstructie
• het eerste optreden van verschijnselen in het eerste levensjaar
• een positieve familieanamnese voor astma
• een ernstige mate van bronchiale hyperreactiviteit.

NHG-Standaard Astma bij volwassenen 2007
NHG-Standaard Astma bij kinderen 2006
NHG-Standaard Astma bij kinderen lacunes januari 2008

Astma en zwangerschap
Bij zwangeren met astma kunnen de klachten sterk verbeteren of verslechteren. Astma kan ongunstige effecten hebben op de zwangerschap. De frequentie van prematuriteit, laag geboortegewicht en perinatale sterfte is verhoogd. Bij een goed gecontroleerde astma zijn deze complicaties echter te voorkomen. Een slecht gecontroleerd astma is nadeliger voor het ongeboren kind dan het oordeelkundig gebruik van medicijnen tegen astma. Binnen enkele weken postpartum keert de vroegere mate van astma weer terug.

Zwangerschap en astma bij het kind
In de zwangerschap kan blootstelling van de moeder aan allergenen, bepaalde voedingsstoffen en sigarettenrook het ongeboren kind beïnvloeden. Er zijn geen aanwijzingen dat reductie van prenatale allergeenexpositie een preventief effect heeft ten aanzien van de kans op allergie en astma bij het kind.

Roken tijdens zwangerschap heeft een aantal schadelijke effecten bij het kind op korte en lange termijn, waaronder astmatische klachten. Vooral de tweede helft van de zwangerschap lijkt een kritische periode; kinderen van wie de moeder vroeg in de zwangerschap stopte met roken hadden minder respiratoire morbiditeit dan kinderen van wie de moeder bleef roken.



Referenties

• Van Haren EHJ, Devies IEC, Mol MJ, Koudijs JW. Astma en zwangerschap. Ned Tijdschr Geneeskd 1998;142(11):562-6. Klik hier voor artikel.
• NHG-Standaard Astma bij kinderen 2006
• NHG-Standaard Astma bij kinderen lacunes januari 2008
• Duiverman EJ, Jöbsis Q, Van Essen-Zandvliet EEM, et al. Richtlijn 'Astmabehandeling bij kinderen' van de kinderlongartsen (2e herziening). I. Diagnostiek en preventie. Ned Tijdschr Geneeskd 2003;147(39):1905-8. Klik hier voor abstract.
  

Borstvoeding
Een meta-analyse uitgevoerd in 2001 gaf aan dat als borstvoeding gedurende de eerste maanden na de geboorte de enige voeding was, die samenging met een afgenomen risico op astma en eczeem, vooral bij kinderen met allergieën in de familie. Later onderzoek suggereert echter dat op lange termijn een preventief effect niet aanhoudt en meldt zelfs een hogere kans op allergie en astma na 1 maand uitsluitend borstvoeding. De Richtlijn voor de kinderlongartsen adviseert borstvoeding te geven gedurende de eerste 4-6 maanden en uitstel van de introductie van dierlijke eiwitten tot de leeftijd van 8-9 maanden. In het bijzonder bij kinderen met een verhoogd risico op ontwikkelen van astma en allergie.

Allergeenreductie
Er zijn weinig argumenten om bij een verhoogd risico op allergie reeds de blootstelling aan huisstofmijt te reduceren. Bij bewezen sensibilisatie is allergeenreductie wel effectief. Er is onvoldoende reden om contacten met huisdieren in de eerste levensjaren te vermijden of juist te stimuleren. Bij bewezen sensibilisatie komt sanering wel in aanmerking.

Crèche
Crèchebezoek hangt samen met een hogere kans op luchtweginfecties, maar met een lagere kans op allergie en astma op de leeftijd van 6-7 jaar. Crèchebezoek moet dus niet ontraden worden.

Roken
Er is overtuigend bewijs voor de nadelige gevolgen van passief roken op de incidentie en ernst van luchtwegklachten, astma, longfunctie en bronchiale prikkelbaarheid bij kinderen. Stoppen met roken kan luchtwegsymptomen sterk verbeteren.

Referenties

• NHG-Standaard Astma bij kinderen 2006
• NHG-Standaard Astma bij kinderen lacunes januari 2008
• Duiverman EJ, Jöbsis Q, Van Essen-Zandvliet EEM, et al. Richtlijn 'Astmabehandeling bij kinderen' van de kinderlongartsen (2e herziening). I. Diagnostiek en preventie. Ned Tijdschr Geneeskd 2003;147(39):1905-8. Klik hier voor abstract.
  

Het is heel belangrijk voorlichting te geven over de aard van astma en het feit dat de ziekte in het algemeen goed behandelbaar is. Ook therapietrouw heeft alles te maken met het kennen van de grondslagen van astma en de beoogde effecten van de behandeling met bronchusverwijders en ontstekingsremmende middelen.

De emotionele betekenis van de diagnose astma voor kind en gezin mag niet onderschat worden. Bespreek eventuele belemmeringen in het functioneren door angst voor kortademigheid en het nut van preventief bronchusverwijders gebruiken, met name bij inspanningsastma. Het is ook belangrijk goede instructies te geven hoe te handelen in situaties met acute benauwdheid. Een idee: geef die instructies mee op papier!

Risicoberoepen zoals kapper, bakker, werk in de kastuinbouw en het beroepsmatig omgaan met dieren dienen ontraden te worden.

Zie ook de NHG-patiëntenbrieven:

NHG-patiëntenbrieven Astma bij kinderen: Astma bij uw kind, Astma en allergie, Huisstofmijt, Inhalatiemedicijnen en Piekstroommeting.

NHG-patiëntenbrieven Astma bij volwassenen: Astma algemeen, Astma en allergie, Huisstofmijt, Inhalatiemedicijnen, Longfunctie-onderzoek bij astma, Omgaan met astma, Piekstroommeting en Stoppen met roken bij astma.

Begeleiding van astmatici door de arts - bijvoorbeeld driemaandelijks - is en blijft nodig om op gezette tijden terug te kunnen komen op de aard van de ziekte, de behandelprincipes, de noodzaak van geneesmiddelen, het belang van een juiste inhalatietechniek, evaluatie van piekstroommetingen, eventuele dosisverlaging, bijsturing enz. Hoe meer begeleiding, des te groter de therapietrouw.

Vermijden van mist, koude, graspollen, emoties is zeer wenselijk, maar in de praktijk helaas niet altijd mogelijk.

Rook
Vermijden van sigarettenrook is wel mogelijk, maar wordt nog veel te weinig gedaan. Door actief en passief roken gaat de longfunctie als regel versneld achteruit en wordt de levensduur verkort. Klachten van het kind nemen duidelijk af als de ouders stoppen met roken. Roken door de patiënt zelf of door anderen in de omgeving van de patiënt en thuis dient strikt vermeden te worden.

Klik hier voor de NHG-patiëntenfolder “stoppen met roken”?

Vermijden van allergenen
Bij allergie voor huisdieren is uithuisplaatsing het beste. Ten minste moet de slaapkamer vrij zijn van (harige) huisdieren. Tijdelijk uit huis plaatsen heeft geen zin, omdat allergenen nog maanden erna aantoonbaar zijn, vooral van katten. Ook als er geen allergie voor huisdieren bestaat, wordt het nemen van huisdieren afgeraden, teneinde sensibilisatie te voorkomen.

Geneesmiddelen
Vermijd acetylsalicylzuur, NSAID's en bètablokkers als patiënten daar astmatische klachten van krijgen.

Sport
Sport moet niet vermeden worden, ook als dat leidt tot astmatische klachten. Er kan preventief medicatie gebruikt worden.

Griepvaccinatie
Steeds wordt geadviseerd kinderen met astma te vaccineren tegen influenza. Recent bleek echter dat griepvaccinatie bij kinderen met astma niet resulteerde in een significante afname van het aantal, de ernst of de duur van de astma-exacerbaties als gevolg van griep.

Saneren is een zinvolle maatregel bij allergie voor huisstofmijt, kat, hond, knaagdier etc. Bij saneren wordt aandacht besteed aan vochtbestrijding in huis door regelmatige ventilatie en aan de vochtigheidsgraad, die het liefst minder dan 45% bedraagt.

Op de slaapkamer: beddengoed eenmaal per twee weken wassen op 60^° C, zeker als geen mijtenwerende hoezen gebruikt worden; gladde vloerbedekking; stoffen meubels tot een minimum beperken en voorwerpen waarop stof zich kan nestelen (speelgoedbeesten!) vermijden; klam-vochtig schoonmaken twee- tot driemaal per week. Allergeenwerende hoezen (naar believen meer of minder vochtdoorlatend) om matras, dekbed en kussen zijn alleen zinvol als onderdeel van een totaalpakket vermindering huisstofmijtexpositie.

Het nut van synthetische hoofdkussenvulling boven donzen vulling is dubieus. Kussens met synthetische vulling bleken achtmaal zoveel allergenen te bevatten als kussens met donzen vulling!

Luchtfilters blijken alleen als aanvulling op andere saneringsmaatregelen dienstig te zijn. Ze kunnen een rol spelen bij bestrijding van katten- en hondenallergenen, die lang in de lucht blijven door binding aan kleine stofdeeltjes. Huisstofmijtallergenen zitten meer in vloerbedekking en gestoffeerd meubilair dan in de lucht.

Sanering van de hele woning bij huisstofmijtallergie is pas aangewezen als veel hinder ondervonden wordt van astma.

Zie ook 'Saneringsadviezen' van het Nederlands Astma Fonds.

Behandeldoelen

Volwassenen
Gestreefd wordt naar het bereiken van behandeldoelen genoemd in onderstaande tabel. De in de praktijk gehanteerde behandeldoelen zijn ook afhankelijk van het persoonlijk streefdoel van de patiënt. Bij de meeste astmapatiënten zijn deze behandeldoelen te bereiken. Bij een klein deel worden een of meer behandeldoelen niet bereikt, ondanks maximale behandeling. In dat geval is er sprake van 'niet optimaal in te stellen astma'.

Behandeldoelen
Symptomen overdag	(Vrijwel) afwezig (≤ 2 maal per week)
Functionele beperkingen	Afwezig
Nachtelijk symptomen	Afwezig
Gebruik van kortwerkende luchtwegverwijders	(Vrijwel) afwezig (≤ 2 maal per week)
FEV1 of piekstroom (PEF)	Normaal
Astma-exacerbatie	(Vrijwel) afwezig (< 1 maal per jaar)

Kinderen met astma
Doelen van de behandeling van alle kinderen met astma, zoals nagestreefd in de NHG-Standaard en in internationale standaarden, zijn een normaal leefpatroon zowel overdag (bij schoolgaande kinderen bijvoorbeeld geen schoolverzuim) als ’s nachts en met een normaal inspanningsvermogen (kunnen sporten op dezelfde wijze als gezonde kinderen), het vermijden van ernstige astma-aanvallen en het bereiken van een optimale longfunctie zonder of met zo weinig mogelijk klachten, al dan niet met medicatie in een zo laag mogelijke dosering en toedieningsfrequentie en met zo weinig mogelijk bijwerkingen. Dit alles in afstemming met de verwachtingen en wensen van de kinderen en hun ouders of verzorgers.


NHG-Standaard Astma bij volwassenen 2007
NHG-Standaard Astma bij kinderen 2006
NHG-Standaard Astma bij kinderen lacunes januari 2008

Algemeen wordt geadviseerd pulmonale middelen via inhalatie toe te dienen.

Kinderen
Afhankelijk van de leeftijd en de handigheid van de patiënt kunnen de volgende richtlijnen voor toedieningsvormen bij kinderen gehanteerd worden.

Leeftijd kind	Toedieningsvorm
tot 4 jaar	dosisaerosol met Babyhaler® of AeroChamber® of Nebuhaler® met neus-mondmasker
vanaf 4 jaar	dosisaerosol met voorzet- of inhalatiekamer en mondstuk
vanaf (4-)6/7 jaar	droogpoederinhalatie en/of Autohaler

De NHG-Standaard ‘Astma bij kinderen’ stelt dat een dosisaerosol altijd in combinatie met een inhalatiekamer gebruikt dient te worden.

Volwassenen
Bij nog voldoende krachtige inspiratoire flow heeft de poederinhalatie de voorkeur boven de dosisaerosol. Ook benauwde patiënten komen daar vaak nog mee uit. De keuze van de patiënt is echter doorslaggevend. Schiet poederinhalatie tekort of heeft met name een oudere patiënt onvoldoende inspiratiekracht en/of een gebrekkige coördinatie, dan gaat de voorkeur uit naar een dosisaerosol met inhalatie- of voorzetkamer. In deze en andere situaties van verminderde inspiratoire flow kan ook de breath-actuated dosisaerosol (Autohaler®) geprobeerd worden.
Door toepassing van voorzetkamers is een elektrische jetvernevelaar in de thuissituatie slechts in zeer uitzonderlijke gevallen nodig.

Verschillen tussen poederinhalatoren en dosisaerosolen

Klik op het plaatje voor een vergroting
Bron: Dekhuijzen PNR. Toedieningsvormen van geneesmiddelen bij astma en COPD. Kies de optimale inhalator. Pharm Weekbl 2004;139(36):1152-6.

Beslisboom voor de keuze van het type inhalator

Klik op het plaatje voor een vergroting
Bron: Dekhuijzen PNR. Toedieningsvormen van geneesmiddelen bij astma en COPD. Kies de optimale inhalator. Pharm Weekbl 2004;139(36):1152-6.

Oraal
De orale vorm van luchtwegverwijders komt alleen bij kinderen in aanmerking en slechts bij niet-ernstige dyspneu, als inhalatietherapie niet haalbaar is. Deze vorm werkt te traag voor aanvalsbehandeling en geeft duidelijk meer bijwerkingen. Prednis(ol)on wordt wel oraal gegeven in de vorm van een stootkuur.

N.B. Indien meerdere middelen gebruikt worden, dient gestreefd te worden naar uniformiteit in de toedieningsvorm.

De NHG-Standaard 'Astma bij kinderen' hanteert een stappenplan. Hierbij wordt een vast doseringsschema gehanteerd volgens het step-up-mechanisme. Voor een volgende stap wordt gezet wordt eerst de therapietrouw en inhalatietechniek beoordeeld.

Kinderen tot 6 jaar
Tot 6 jaar is de diagnose astma vaak niet met zekerheid te stellen en wordt volstaan met een symptoomdiagnose. Gezien de onzekere diagnose heeft starten van medicatie altijd het karakter van een proefbehandeling. De behandeling moet kritisch geëvalueerd worden.

Stap 1
Start met een kortwerkende luchtwegverwijder, gedurende één tot twee weken. Evalueer het effect. Stop de medicatie indien de klachten over zijn.

Stap 2
Voeg bij onvoldoende reactie op stap 1 een inhalatiecorticosteroïd toe gedurende vier tot zes weken. Overweeg een proefbehandeling indien de klachten snel na staken van kortwerkende luchtwegverwijder recidiveren. Probeer bij voldoende effect de dosering in periodes van twee tot vier weken te verminderen. Verwijs bij onvoldoende effect van een inhalatiecorticosteroïd het kind naar de kinder(long)arts.

Kinderen van 6 jaar en ouder
In deze leeftijdscategorie kan en dient de diagnose astma zo goed mogelijk geobjectiveerd te worden.

Stap 1
Kortwerkende luchtwegverwijder bij intermitterend optreden van symptomen (eenmaal per week of minder). Bij inspanningsastma 10 tot 15 minuten vóór de inspanning één of twee of 2 inhalaties; dit geeft ongeveer 2 uur luchtwegverwijding.

Stap 2
Inhalatiecorticosteroïd toevoegen bij persisterende klachten (2 of meer dagen per week) of meer dan 2 x daags een bronchusverwijder.

Stap 3
Als het kind klachten blijft houden ondanks adequate opvolging van de medicamenteuze en niet-medicamenteuze adviezen en een goede inhalatietechniek, dan is er sprake van ernstig persisterend astma. Dit is een indicatie voor verwijzing naar de kinder(long)arts.

Stap 1: kortwerkende bèta-2-sympathicomimetica

leeftijd	≤ 6 jaar	> 6 jaar
toedieningsvorm	dosisaerosol-inhalatiekamer: ≤ 4 jaar: masker > 4-6 jaar: mondstuk	poederinhalator&dagger
salbutamol	100 µg, zo nodig tot 4 dd 1 à 2 puffs	100-400 µg, zo nodig tot 4 dd 1 inhalatie
terbutaline		250-500 µg, zo nodig tot 4 dd 1 inhalatie
fenoterol		200 µg, zo nodig tot 4 dd 1 inhalatie

Stap 2: inhalatiecorticosteroïden*

leeftijd	≤ 4 jaar	> 4 en ≤ 6 jaar	> 6 jaar
toedieningsvorm	dosisaerosol-inhalatiekamer met masker	dosisaerosol-inhalatiekamer met mondstuk	poederinhalator&dagger of autohaler
beclometason	100 µg 2 dd 2 puffs	100 µg 2 dd 2 puffs	200 µg 2 dd 1 inhalatie
budesonide	200 µg 2 dd 1 puff	200 µg 2 dd 1 puff	200 µg 2 dd 1 inhalatie
fluticason	50 µg 2 dd 2 puffs	125 µg 2 dd 1 puff	100 µg 2 dd 1 inhalatie
beclometason extrafijn	100 µg 2 dd 1 puff	100 µg 2 dd 1 puff	100 µg 2 dd 1 puff via autohaler

* Start van inhalatiesteroïden heeft in alle gevallen het karakter van een proefbehandeling die 2-4 weken na de start geëvalueerd dient te worden.
&dagger Bij sommige inhalatoren gelden lagere doseringen: raadpleeg het Farmacotherapeutisch Kompas.

Oorzaken van falen van de behandeling van astma
Alvorens over te gaan naar een volgende stap van het stappenplan, dient de behandelaar zich af te vragen wat de oorzaak is van het falen van de behandeling van de onderhavige stap.
Veel voorkomende oorzaken van falen van de behandeling zijn de volgende.

a. onvoldoende effectieve behandeling

• onvoldoende therapietrouw
• blootstelling aan allergene prikkels
• blootstelling aan niet-allergene prikkels, zoals sigarettenrook
• insufficiënte inhalatietechniek

b. andere oorzaak

• frequent:
  • recidiverende of chronische infecties van de bovenste luchtwegen
  • allergische rhinitis
  • disfunctionele ademhaling

• soms:
  • gastro-oesofageale reflux
  • kinkhoest
  • corpus alienum

NHG-Standaard Astma bij kinderen 2006
NHG-Standaard Astma bij kinderen lacunes januari 2008

In de NHG-Standaard voor volwassenen en kinderen vanaf 16 jaar wordt een vast doseringsschema (stappenplan) gehanteerd volgens het step-up-mechanisme.

Voordat besloten wordt een stap hoger te gaan, dienen telkens samen met de patiënt inhalatietechniek, therapietrouw, vermijden van uitlokkende factoren en rookstatus geëvalueerd te worden. Een andere belangrijke factor voor het slagen van de therapie is vaststelling van de geschiktheid van de inhalator voor de patiënt. Wanneer de behandeldoelen niet worden gehaald, wordt overgegaan naar de volgende stap.

Stap 1. Intermitterend astma
Weinig frequente symptomen: ≤ 2 keer per week

Therapie stap 1

kortwerkend bètamimeticum salbutamol terbutaline personen > 60 jaar eventueel ipratropiumbromide inspanningsastma: 1 of 2 pufjes kortwerkend bètamimeticum 10-15 minuten vóór inspanning. bij langdurende inspanning een langwerkend bètamimeticum

Stap 2. Persisterend astma
Frequente symptomen: > 2 keer per week

Therapie stap 2
inhalatiecorticosteroïden	Lage dosis ICS, verhoog desgewenst naar matige dosis beclometason budesonide fluticason Als behandeldoel 3 maanden lang bereikt is, dosering verlagen. Bij lokale bijwerkingen van ICS, zoals persisterende heesheid of orale candidiasis ondanks aanvullende maatregelen zoals overstappen op een dosisaerosol en inhalatiekamer, kan de dosering tijdelijk worden verlaagd of kan een eenmaal daagse dosering worden geprobeerd.
bètamimetica	Bij verergering van de astmasymptomen ‘zo nodig’ tot maximaal acht inhalaties van een kortwerkend bètasympathicomimeticum bij de bestaande medicatie gebruiken.
LTRA	Bij persisterende lokale bijwerkingen door ICS is een LTRA (montelukast) een alternatief, hoewel het minder werkzaam is.

Stap 3. Onderhoudsbehandeling met matige dosis ICS en LWBM
Langwerkende bètasympathicomimetica dienen bij astma niet zonder ICS te worden gebruikt, omdat met deze middelen alleen de ontsteking niet wordt bestreden.

Therapie stap 3

Voeg bij niet bereiken behandeldoelen langwerkend bètamimeticum (LWBM) toe aan ICS. formoterol salmeterol Wanneer met de combinatietherapie de behandeldoelen niet worden gehaald, kan zo nodig een kortwerkend bètasympathicomimeticum erbij worden gebruikt, tot maximaal acht inhalaties per dag. Patiënten die in deze stap al gebruikmaken van de combinatie budesonide + formoterol kunnen ‘zo nodig’ extra inhalaties van dit preparaat gebruiken tot een dosering van 1600 + 48 µg per dag. Bij bijwerkingen van LWBM, zoals palpitaties of tremoren, of bij relatieve contraindicaties, zoals een hartaandoening, is een verdere verhoging van de dosis ICS een alternatief, of eventueel toevoeging van een LTRA. Bij het bereiken van de behandeldoelen gedurende drie maanden: probeer medicatie te minderen tot de laagste effectieve dosis ICS al dan niet in combinatie met LWBM.

Stap 4
Bij het niet bereiken van de behandeldoelen met stap 3 medicatie is verwijzing naar de longarts geïndiceerd.


NHG-Standaard Astma 2007
Pharmaceutisch Weekblad: NHG-Standaard Astma bij volwassenen

Sedert eind 2006 is een nieuwe behandelmethode geregistreerd voor personen boven 18 jaar voor de combinatie budesonide/formoterol onder de term SMART (Symbicort Maintenance and Reliever Therapy). Als patiënten de combinatie budesonide/formoterol als vaste lage onderhoudsdosering gebruiken, kan bij verergering van de klachten een dosis verhoging van de combinatie budesonide/formoterol worden gegeven en kan bij afname van de klachten terug worden gegaan naar de vaste lage onderhoudsdosering budesonide/formoterol.

Een en hetzelfde preparaat wordt dus gebruikt voor onderhoudstherapie en voor therapie bij verergering van de klachten. Gebruik van kortwerkende bètamimetica bij verergering van de klachten is hierbij niet meer nodig. Formoterol werkt namelijk niet alleen lang maar ook snel, net zo snel als kortwerkende bètamimetica. Profylactisch gebruik is niet onderzocht.

Deze nieuwe behandelmethode is opgenomen in stap 3 van de NHG-Standaard bij de behandeling van astma bij volwassenen (18 jaar en ouder).

Door deze methode wordt de behandeling van astma een behandeling van self-management: op het juiste moment ingrijpen om een exacerbatie te voorkomen. De NHG-Standaard meldt dat dit zo nodig gebruik alleen kan worden voorgeschreven na adequate instructie en wanneer de patiënt voldoende ziekte-inzicht heeft.

NHG-Standaard Astma 2007 noot 35

In het algemeen reageren niet-allergische en oudere mensen beter op anticholinergica, allergische en jonge mensen beter op bètamimetica. Het betere effect van anticholinergica bij ouderen heeft onder andere te maken met het feit, dat met het stijgen van de leeftijd het aantal cholinerge receptoren nagenoeg hetzelfde blijft, terwijl het aantal bèta₂-adrenerge receptoren afneemt.

A. Bètamimetica (β₂-sympathicomimetica, β₂-agonisten)
Bètamimetica zijn bij astma de meest effectieve bronchusverwijders. β2-receptoren bevinden zich overal in de long.

Kortwerkende (snelwerkende) bètamimetica
Ze zijn eerste keus op alle leeftijden. Ze geven een snelle en effectieve verwijding van de luchtwegen. Effect is merkbaar binnen enkele minuten. Binnen 10 minuten is 80-90% van het effect bereikt en na 1 uur is het effect optimaal. Het effect houdt 4-6 uur aan. Bijwerkingen soms: tremor, palpitaties. Overzicht kortwerkende bètamimetica.

preparaten	toedieningsvorm	sterkte µg	dosering µg	max per dag µg
salbutamol	poederinhalator Novolizer, Cyclocaps, Diskus	100, 200 en 400	1-4 dd 100-400	1600
salbutamol	dosisaerosol; Autohaler	100 en 200	4 dd 100-200	1600
terbutaline	poederinhalator Turbuhaler	250 en 500	4 dd 250-500	4 dd 1000

Langwerkende bètamimetica
De werking van formoterol treedt binnen 1-3 minuten in en duurt tot circa 12 uur. De werking is dosisafhankelijk. Salmeterol werkt na 10-20 minuten in en werkt ook tot circa 12 uur. Bijwerkingen soms: tremor, palpitaties. Overzicht langwerkende bètamimetica.

Bij astma kunnen langwerkende bètamimetica aan inhalatiecorticosteroïden worden toegevoegd, als een goed ingestelde behandeling met corticosteroïden onvoldoende effect heeft. Zie stappenplan stap 3. Voor monotherapie met deze middelen wordt internationaal geen plaats gezien.

preparaten	toedieningsvorm	sterkte µg	dosering µg	max per dag µg
formoterol	poederinhalator Turbuhaler, Clickhaler, Novolizer	6 en 12	2 dd 6-12	48
formoterol	dosisaerosol	12	2 dd 12	48
salmeterol	dosisaerosol	25	2 dd 25	100
salmeterol	poederinhalator Diskus	50	2 dd 50	100

B. Anticholinergica (parasympaticolytica)
Het kortwerkende anticholinergicum ipratropium geeft een bronchusverwijdend effect bij jong en oud. De werking treedt met circa 20-30 minuten in, is maximaal na 1-2 uur en houdt 4-6 uur aan. Daarnaast bewerkstelligt het een afname van de frequentie en ernst van het hoesten en een vermindering van de hoeveelheid sputum. Dit laatste effect ontbreekt bij bètamimetica. Bijwerkingen soms: droge mond, rare smaak, hoofdpijn. Overzicht anticholinergica.

Anticholinergica zijn bij astma geen eerste keus wegens het traag intredende effect. Bij patiënten ouder dan 60 jaar met intermitterend astma kan eventueel met een anticholinergicum in plaats van een bètamimeticum gestart worden

Bij acute exacerbaties kan toevoegen van ipratropium per inhalatie aan bètamimetica een additioneel bronchusverwijdend effect geven.

preparaat	toedieningsvorm	sterkte µg	dosering µg	max per dag µg
ipratropium	dosisaerosol	20	4 dd 1-2 inhalaties	320
ipratropium	poederinhalator Inhaletten, Cyclocaps	40	4 dd 1(-2) inhalettes	320

C. Combinatie anticholinergicum met bètamimeticum
Het kan zinnig zijn beide middelen te combineren, doordat een bètamimeticum voornamelijk op de grotere luchtwegen werkt en een anticholinergicum op de kleinere luchtwegen. Bovendien werken ze op verschillende plaatsen. Als de combinatie nodig is, kan met een combinatiepreparaat het aantal inhalaties gehalveerd worden. Het is niet aangetoond dat de combinatietherapie andere voordelen biedt boven toediening van de middelen apart. Overzicht combinaties anticholinergicum met bètamimeticum.

merknaam	bestanddelen	toedieningsvorm	dosering
Berodual®	fenoterol 100 µg + ipratropium 40 µg	inhalette	3-4 dd 1 inhalette
Berodual®	fenoterol 50 µg + ipratropium 20 µg	dosisaerosol	3-4 dd 2 inhalaties
Combivent®	salbutamol 120 µg + ipratropium 20 µg	dosisaerosol	1-2 dd 1 inhalatie

D. Xanthinederivaten
Deze worden niet meer geadviseerd vanwege een te geringe therapeutische breedte.

A. Corticosteroïden
Dit zijn de effectiefste middelen tegen allergie en inflammatie van de bronchuswand, tevens hebben ze een duidelijk effect op de bronchiale hyperreactiviteit. Ze zijn de hoeksteen van ontstekingsremmende therapie bij astma. Effect is na 7 dagen merkbaar, maar het kan enige weken duren voordat dit effect maximaal is.

Het gebruik om bij toegenomen klachten de dosis inhalatiecorticosteroïden tijdelijk te verdubbelen is minder effectief dan toevoegen van een bètamimeticum.

Middelen voor inhalatietherapie
De voorkeur gaat uit naar beclometason, budesonide of fluticason, waarmee veel ervaring is opgedaan. Van deze middelen zijn meerdere toedieningsvormen beschikbaar en kunnen ook bij kinderen worden toegepast. Vooralsnog is er geen reden om ciclesonide in het voorschrijfpatroon op te nemen. Aangezien de ervaring met ciclesonide beperkt is en er bovendien onvoldoende gepubliceerd onderzoek beschikbaar is om een eigen plaats binnen de totale groep inhalatiecorticosteroïden te rechtvaardigen. (Farmacotherapeutisch Kompas 2008)

ICS Klik hier voor een overzicht van de devices

Middel*	Lage dagdosis	Matige dagdosis	Hoge dagdosis
Beclometason inhalatiepoeder of dosisaerosol	200-400 µg	> 400-800 µg	> 800-1600 µg
Budesonide inhalatiepoeder of dosisaerosol	200-400 µg	> 400-800 µg	> 800-1600 µg
Fluticason inhalatiepoeder of dosisaerosol	100-250 µg	> 250-500 µg	> 500-1000 µg

Bron: NHG-Standaard Astma bij volwassenen 2007

* Bij sommige dosisaerosolen of poederinhalatoren gelden lagere doseringen: raadpleeg het Farmacotherapeutisch Kompas

In de geadviseerde doses zijn er qua effectiviteit, bijwerkingen en veiligheid geen duidelijke verschillen tussen de inhalatiecorticosteroïden.

Exacerbatie van astma
Bij exacerbatie van astma wordt een stootkuur gegeven met oraal prednis(ol)on 's morgens 30 mg gedurende 7-10 dagen. De stootkuur wordt gegeven zonder afbouw. Bijwerkingen soms: vasthouden van vocht, hoofdpijn, spierzwakte, maagulcus.

Bijwerkingen inhalatiecorticosteroïden
Bijwerkingen zijn soms: candidose van het mond- of keelslijmvlies, heesheid, keelirritatie; zelden: bijnierschorsremming.

Schimmelinfectie van het slijmvlies van de mond of de keel oftewel candidose (5% van de gebruikers) kan deels voorkómen worden door na het inhaleren tweemaal te gorgelen met water: de eerste keer gorgelen, spoelen en uitspugen, de tweede keer gorgelen, spoelen en doorslikken. De bijwerkingen kunnen ook geminimaliseerd / voorkomen worden door te inhaleren voor de maaltijd of voor het tandenpoetsen. Het gebruik van een dosisaerosol met voorzetkamer in plaats van een droogpoederinhalator kan ook het aantal gevallen van candidose en heesheid verminderen.

De eventuele bijnierschorsremming bij kinderen moet opgespoord worden door drie- tot zesmaandelijks lengte en gewicht te bepalen. Deze uitslagen worden vergeleken met de te verwachten groeicurve. De meeste kinderen met astma bereiken een normale eindlengte, hetgeen recent nog eens bevestigd is.

Zou de groeicurve afbuigen bij gebruik van inhalatiecorticosteroïden, dan komt dat vooral door de ernst van de ziekte - juist die kinderen hebben inhalatiecorticosteroïden nodig! - of door onderbehandeling.

Combinaties met corticosteroïden
Er bestaan combinatiepreparaten van inhalatiecorticosteroïden met langwerkende bètamimetica. In situaties waarin van een combinatie van middelen gebruikgemaakt moet worden, verdient uit oogpunt van eenvoud en therapietrouw een combinatiepreparaat de voorkeur.

Met budesonide/formoterol wordt een snel bronchusverwijdend effect bereikt en de hoeveelheid geneesmiddel kan aangepast worden zonder van apparaat te wisselen. Budesonide/formoterol in de Turbuhaler is geregistreerd voor 'zo nodig'-gebruik bij astma als toevoeging aan onderhoudsmedicatie (stap 3).

merknaam	bestanddelen	toedieningsvorm	per dosis
Symbicort®	budesonide/formoterol	Turbuhaler	100/6, 200/6 en 400/12
Seretide®	fluticason/salmeterol	Diskus	100/50, 250/50 en 500/50
Seretide®	fluticason/salmeterol	aerosol	50/25, 125/25 en 250/25

Monotherapie met een leukotrieenreceptorantagonist (LTRA) zoals montelukast is minder werkzaam dan monotherapie met ICS. Dit geldt ook voor toevoeging van een LTRA aan een ICS in vergelijking met toevoeging van een LWBM aan een ICS.

LTRA's hebben ontstekingsremmende eigenschappen, die additief en complementair zijn aan de effecten van inhalatiecorticosteroïden. Dit kan verklaard worden doordat ze ontstekingscomponenten remmen die niet door corticosteroïden geremd worden en doordat ze - in tegenstelling tot corticosteroïden - ook andere delen van de bronchiaalboom bereiken, zoals de bovenste en kleine luchtwegen.

Verder hebben ze in lichte mate luchtwegverwijdende eigenschappen, die additief zijn gebleken in combinatie met kortwerkende bètamimetica. Tenslotte hebben deze middelen ook bronchoprotectieve eigenschappen d.w.z. dat ze de prikkelbaarheid van de luchtwegen verlagen en bescherming bieden tegen luchtwegvernauwende prikkels, zoals allergenen, inspanning etc.

Bijwerkingen zijn regelmatig (> 1/10: hoofdpijn, buikpijn en soms (> 1/100 en < 1/10) vermoeidheid, koorts, maagdarmstoornissen, duizeligheid, neusverstopping en hoest.

In de NHG-Standaard is een bescheiden plaats ingeruimd voor leukotrieenantagonisten. Een LTRA is slechts geïndiceerd bij personen met persisterende lokale bijwerkingen van een ICS of met bijwerkingen van een LWBM.

preparaat	sterkte	dagdosis
montelukast	5 en 10 mg	dagdosis 10 mg oraal, vóór de nacht innemen

Antibiotica
Antibiotica zijn bij astma slechts zelden geïndiceerd. De meeste exacerbaties door infecties worden veroorzaakt door virussen; lageluchtweginfecties door virussen of Mycoplasma pneumoniae.

Het klinisch beeld moet de leidraad zijn voor de beslissing of antibiotica gegeven worden. Hierbij kunnen hoge koorts, flink ziek-zijn, een bekende zeer slechte longfunctie en duidelijk gekleurd sputum betekenis hebben. Bedenk wel dat groen sputum op accumulatie van ontstekingscellen wijst en niet pathognomonisch is voor een bacteriële superinfectie.

Kinderen met bacteriële lageluchtweginfecties onderscheiden zich doordat ze flink ziek zijn en meestal hoge koorts hebben. Er kunnen tachypneu, intercostale intrekkingen en neusvleugelen bestaan. Auscultatoir kan plaatselijk bronchiaal of versterkt ademgeruis gehoord worden.

'Vol zitten' of weken lang flink hoesten wijst op toename van bronchiale prikkelbaarheid.
Voor het zeldzame geval dat antibiotica geïndiceerd zijn, volstaat amoxicilline 3 dd 375-500 mg. Macroliden als azitromycine of erytromycine komen aan bod bij een verdenking op Mycoplasma pneumoniae, die veel voorkomt op de schoolleeftijd.

Cromoglicaten
Cromoglicinezuur - in de vorige standaard (2001) nog aanbevolen in stap 2 bij allergisch astma - wordt niet meer geadviseerd, omdat het bij astma minder werkzaam is dan inhalatiecorticosteroïden. Omdat vergelijkend onderzoek tussen nedocromil en inhalatiecorticosteroïden bij volwassenen met astma ontbreekt, wordt nedocromil in de Standaard van 2007 niet aanbevolen.

Immunotherapie
Sublinguale immunotherapie wordt niet aanbevolen. Overige tweedelijns behandelingsmogelijkheden voor bepaalde subgroepen patiënten zijn subcutane immunotherapie bij patiënten met een monoallergie en subcutane toediening van omalizumab, een monoklonaal antilichaam tegen IgE bij ernstig astma.

Geschat wordt dat kinderen gemiddeld rond 50% van de voorgeschreven dosering gebruiken. Slechts 13% van de gebruikers van inhalatiecorticosteroïden bij de behandeling van astma bleek gedurende het eerste jaar deze middelen continu te gebruiken. Daarom dient bij iedere patiënt met toename van klachten of uitblijven van effect de therapietrouw besproken te worden.

Therapietrouw hangt niet samen met leeftijd, geslacht, intelligentie of sociaal niveau. Therapietrouw wordt vooral bepaald door de verhouding tussen patiënt en arts.
Bekend is dat de therapietrouw afneemt met het oplopen van de doseringsfrequentie. Daarnaast blijkt dat niet correct geïnhaleerd wordt. In Nederlands onderzoek bleek slechts 29% van de kinderen met een poederinhalator correct te inhaleren en 67% met een dosisaerosol met voorzetkamer.

Daarnaast zijn er verschillen in therapietrouw met inname van anti-inflammatoire therapie versus inname van luchtwegverwijdende therapie. Van de eerste therapie merken patiënten veel minder dan van de tweede therapie en daardoor is de therapietrouw met anti-inflammatoire therapie duidelijk lager. Geef daarom goed aan waarom de anti-inflammatoire therapie zo belangrijk is.

Al eerder bleek dat 50% van de gebruikers een foute inhalatietechniek heeft bij slechts eenmalige schriftelijke of mondelinge instructie. Men noemt het een kunstfout een patiënt met zijn inhalator aan zijn lot over te laten, want er zijn zeker drie instructie- en controlelessen nodig om meer dan 50% van de mensen op de juiste wijze te laten inhaleren. Hierin kan de apotheek een belangrijke rol spelen, bijvoorbeeld in het kader van de toepassing van het protocol eerste en tweede uitgifte.

Inhalatie-instructieset
De inhalatie-instructieset is een hulpmiddel voor zorgverleners bij het geven van instructies over het gebruik van inhalatiemiddelen. De set bevat een handleiding, foto-instructiekaarten en een scheurblok 'checklist inhalatorgebruik'. Verder bevat de set diverse inhalatoren en placebo-materiaal. De set is te koop in de webwinkel van het Astmafonds.

Protocollen inhalatietechnieken van kwaliteitskring NODE

Kenmerkend voor inspanningsastma is het snelle opkomen en verdwijnen van de klachten (in 15-30 minuten). Klachten kunnen optreden na inspanning en tijdens inspanning. De sterkste prikkel geeft lopen in koude, droge lucht op een hoog, maar niet maximaal inspanningsniveau.

Twee doses kortwerkende bètamimetica zijn goed werkzaam tegen inspanningsastma, als ze 10-15 minuten vóór inspanning worden toegediend. Ze werken circa 2 uur. Verbetering van conditie, eventuele behandeling van een rhinitis, warming-up en cooling-down kunnen ook bijdragen aan een optimale behandeling.

Ook werkzaam zijn: langwerkende bètamimetica, ipratropium, leukotrieenreceptorantagonisten en de cromonen. Als het ene middel niet voldoende werkt, is het aan te raden een ander middel te proberen. Eventueel kan een combinatie van middelen toegepast worden.

Onderhoudsbehandeling met inhalatiecorticosteroïden onderdrukt de bronchiale hyperreactiviteit op inspanning binnen enkele weken.

Corticosteroïden
Beclometason kan, voor zover bekend zonder gevaar voor de vrucht, overeenkomstig het voorschrift worden gebruikt tijdens zwangerschap. Budesonide heeft in meer dan 2000 zwangerschappen geen aanwijzingen voor schadelijke effecten bij de foetus of neonaat gegeven; aanbevolen wordt terughoudend te zijn bij voorschrijven. Met fluticason is minder ervaring, maar op basis van de beperkte gegevens lijkt continueren tijdens de zwangerschap verantwoord.
Over het gebruik van ciclesonide tijdens zwangerschap bij de mens bestaan onvoldoende gegevens om de mogelijke schadelijkheid te beoordelen.
In nood mag een kortdurende orale prednis(ol)on stootkuur gegeven worden.

Kortwerkende bètamimetica
Kortwerkende bèta-2-sympathicomimetica kunnen tijdens de zwangerschap in het algemeen zonder problemen worden gegeven.

Langwerkende bètamimetica (LWBM)
Over het gebruik van salmeterol en formoterol tijdens zwangerschap bij de mens bestaan onvoldoende gegevens om de mogelijke schadelijkheid te beoordelen. Met salmeterol is in dierproeven een verhoogde incidentie van aangeboren afwijkingen (gespleten gehemelte) gevonden. Bij toediening van formoterol aan het einde van de zwangerschap kan weeënremming optreden. Met formoterol zijn in dierproeven geen aanwijzingen gevonden voor schadelijke effecten. Aangeraden wordt salmeterol en formoterol tijdens zwangerschap alleen te gebruiken indien strikt noodzakelijk.

Anticholinergica
Over het gebruik van ipatropium en tiotropium tijdens zwangerschap bij de mens bestaan geen gegevens om de mogelijke schadelijkheid te beoordelen.

Leukotrieenantagonisten (LTRA)
Over het gebruik van deze stof bij de mens tijdens zwangerschap zijn geen gegevens. In dierproeven bleek montelukast de placenta te passeren. Alleen gebruiken indien strikt noodzakelijk.

Referenties

1. Farmacotherapeutisch Kompas 2008. Geraadpleegd op 21 maart 2008.
2. NHG-Standaard Astma 2007
   
   

Alle patiënten
De patiënt wordt geadviseerd één pufje van een kortwerkend bètamimeticum in een inhalatiekamer te spuiten en onmiddellijk uit de inhalatiekamer te gaan inhaleren. Na vijfmaal inhaleren is de inhalatiekamer nagenoeg leeg. Alleen de zeer benauwde patiënt en kleine kinderen kunnen er 10 ademteugen over doen.

Kinderen tot 16 jaar
Na een kwartier wordt bovenstaande procedure herhaald. Is er geen verbetering binnen een half uur dan volgt verwijzing, is die er wel dan kan thuisbehandeling voortgezet worden en gedurende de eerstvolgende 24 uur zo nodig elke 3 uur als bovenstaand geïnhaleerd worden.

Bij kortdurende of onvolledige verbetering op bètamimetica een orale stootkuur prednis(ol)ondrank 5 mg/ml of (fijngemaakte) tabletten à 5 mg toevoegen. Dosis 1-2 mg/kg/dag gedurende 5 dagen, met een maximum van 40 mg per dag. Er wordt niet uitgeslopen.

Kennis en ervaring van de huisarts bepalen of hij deze stap zelf neemt of dat hij liever verwijst.

Volwassenen en kinderen vanaf 16 jaar
Na 5-10 maal inhaleren mag een nieuw pufje in de kamer gespoten worden en onmiddellijk opnieuw geïnhaleerd worden. In totaal mag de benauwde patiënt op deze wijze 4-10 pufjes inhaleren. In plaats van inhaleren kan subcutaan 1 ampul (0,5 mg/ml 1 ml) kortwerkend bètamimeticum (salbutamol) gegeven worden.

Bij onvoldoende resultaat kan ipratropium toegevoegd worden 2-4 pufjes (1 puff per keer in de inhalatiekamer).

Is er binnen een half uur geen verbetering opgetreden, raakt de patiënt uitgeput, zijn er thuis onvoldoende zorgmogelijkheden of noopten eerdere exacerbaties tot ziekenhuisopnames dan volgt verwijzing. Is er wel verbetering dan wordt een orale stootkuur prednis(ol)on gegeven: 1 dd 30 mg gedurende 7-10 dagen.

Farmaceutische patiëntenzorg
In het Pharmaceutisch Weekblad van 7 december 2007 staat een artikel van mevrouw I.C. Heijboer-Vinks over de NHG-Standaard Astma bij volwassenen 2007. In dit artikel wordt aangegeven wat de apotheek aan patiëntenzorg kan doen op basis van die standaard.

Wat kan de apotheek doen?

1. Controleren of de medicatie niet gecontra-indiceerd is voor patiënten met astma.

2. Controle op juiste inhalatietechniek en geschiktheid van de inhalatiemethode voor de patiënt overnemen van de huisarts (FPZ-handboek astma/COPD).

3. Achterhalen of elke patiënt met een poederinhalator jaarlijks een nieuw apparaat krijgt.

4. Patiënten opsporen met een hoog gebruik van kortwerkende bètasympathicomimetica.

5. Patiënten opsporen met een gebruik van kortwerkende bètasympathicomimetica vaker dan tweemaal per week over een langere periode die nog geen inhalatiecorticosteroïden gebruiken.

6. Patiënten opsporen met een hoog gebruik van langwerkende bètasympathicomimetica zonder inhalatiecorticosteroïden.

7. Patiënten opsporen met meerdere stoot- of antibioticakuurtjes per jaar.

8. Patiënten opsporen die inhalatiecorticosteroïden gebruiken en recent orofaryngeale antimycotica hebben gehad.

9. Astmapatiënten opsporen die cromoglicinezuur of nedocromil gebruiken.

10. In het FTO met de huisartsen bespreken welke zorg besteed moet worden aan patiënten met astma aan de hand van de Landelijke Eerstelijns SamenwerkingsAfspraak (LESA) over astma/COPD. Samen met de huisartsen bepalen - met behulp van de checklist bij de LESA - welke acties uitgevoerd moeten worden voor astmapatiënten en afspreken wie wat doet en hoe elkaar te informeren.

Bron: Pharmaceutisch Weekblad NHG-Standaard Astma bij volwassenen

NHG-Standaard Astma 2007
LESA Checlist samenwerking astma/COPD 2006