Ramadan is de negende maand van de islamitische kalender. Elk jaar in de maand ramadan vasten de moslims die daartoe in staat zijn van zonsopgang tot zonsondergang. Ze onthouden zich van eten, drinken, roken en seksuele omgang.

Het vasten gedurende de maand ramadan is één van de vijf zuilen van de islam. De islam kent vijf basisplichten (zuilen) die elke moslim moet nakomen: geloofsbelijdenis, het gebed, het geven van aalmoezen, de bedevaart naar Mekka en de vasten in de maand ramadan.

De ramadan is intensief. Zeker in de zomer, omdat de dagen dan langer zijn dan in andere seizoenen. Ook valt in de meeste landen van herkomst de avond vaak eerder in. In Nederland kan 's zomers dus pas laat de avondmaaltijd genuttigd worden.

De maand ramadan is op onderstaande data
2010: 12 augustus t/m 10 september


Zie voor achtergronden de e-learning module.

De ramadan is een plicht voor alle moslims. Maar in de Koran staat duidelijk aangegeven dat er situaties zijn waarin iemand een definitieve of een tijdelijke vrijstelling kan krijgen.

Wie behoren te vasten?
Het vasten is verplicht voor moslims die:

• Geestelijk en lichamelijk gezond zijn.
• Niet op reis zijn.
• Volwassen zijn (volgens de islamitische wetten); bij een meisje is dat na de eerste menstruatie en bij een jongen na de eerste zaadlozing.
• Rein zijn na de menstruatie en nadat de kraambloeding is gestopt.

Vrijstelling
Er bestaan een tijdelijke en een definitieve vrijstelling (dispensatie). Voor diegenen die een tijdelijk dispensatie hebben geldt dat zij het vasten later weer moeten inhalen. Voor de personen die een definitieve vrijstelling hebben, geldt dat zij de regel van compensatie moeten toepassen. De compensatieregel is dat men gedurende de ramadan een minder bedeelde uit de samenleving moet ondersteunen, dit kan in de vorm van voedsel zijn of een financiële bijdrage, afhankelijk wat men kan missen.

Tijdelijke vrijstelling

• Zwangere vrouwen (wegens medische redenen en op advies van de arts).
• Vrouwen die borstvoeding geven.
• Menstruerende vrouwen.
• Mensen die op reis zijn.
• Mensen die tijdelijk ziek zijn.
• Personen die zeer zware arbeid moeten verrichten.

Definitieve vrijstelling

• Chronisch zieken die afhankelijk zijn van de inname van medicatie, meerdere malen per dag.
• Geestelijk gehandicapten, dementerenden en psychiatrische patiënten.

Het is moslims toegestaan het voorgeschreven vasten van de ramadan te verbreken als de mogelijkheid bestaat dat de ziekte verergert door het vasten of door het niet innemen van de medicatie. Desondanks is vrijstelling van de verplichting tot vasten vaak een zaak van eigen goeddunken en inschatting. Zo kunnen kortdurig zieken hun vastenperiode uitstellen of inhalen. Chronisch zieken compenseren elke dag die ze niet kunnen vasten door een arme te voeden.

In de volgende gevallen wordt vasten absoluut afgeraden

1. Mensen met diabetes type 1, die slecht zijn ingesteld en/of die niet in staat zijn zelf hun bloedsuikerwaarden te meten en actie te ondernemen als dat nodig is.
2. Mensen met diabetes type 2 die herhaaldelijk ontregeld raken.
3. Vrouwen met zwangerschapsdiabetes
4. Mensen op hoge leeftijd, die meer risico hebben op uitdroging of trombose.
5. Mensen met diabetes die wel begonnen zijn met vasten, maar in deze tijd een hypo of een hyper krijgen, wordt aangeraden direct te stoppen met de ramadan.

Binnen de islam bestaan verschillende stromingen, een ieder interpreteert de regels in de Koran vanuit zijn beleving en stroming. De meeste stromingen binnen de islam stellen het vasten verplicht. De Turkse Alawiten, circa 25% in Turkije, niet.

Liberaal
Liberalere stromingen erkennen dat geneesmiddelengebruik duidt op ziekte. Patiënten kunnen op grond van een dispensatieregeling overdag geneesmiddelen gebruiken. Er bestaat hierbij de voorkeur voor parenterale en lokale toedieningsvormen boven orale en rectale toedieningsvormen, omdat deze laatste twee meer direct in relatie staan tot het spijsverteringskanaal en dus tot voedselinname.

Orthodox
Orthodoxe islamitische stromingen beschouwen alle substanties die het lichaam binnenkomen, met uitzondering van zuurstof, als een doorbreking van het vasten. Geen enkel geneesmiddel, ongeacht de toedieningsvorm, zou overdag tijdens de ramadan gebruikt mogen worden. Gedurende de vastenmaand betekent dit dat sommige patiënten onnodig gezondheidsrisico's lopen.

Voor de meeste patiënten blijkt de jaarlijkse ramadan in het algemeen geen gezondheidsproblemen op te leveren. Maar door de verandering in de fysiologische toestand van het lichaam ten gevolge van de gewijzigde levensstijl, kunnen er symptomen ontstaan. Hier volgen de symptomen.

Vermoeidheid
Vooral in de zomermaanden met lange dagen wordt slaap uitgesteld en ingekort om samen te kunnen eten en bidden. Dit betekent vermoeidheid en een verminderd reactievermogen overdag.

Hoofdpijn
Hoofdpijn, door abrupte reductie van vocht-, koolhydraat- en cafeïneconsumptie, is een bekend fenomeen tijdens de eerste dagen van de vastenperiode.

Veranderingen in bloedstolling, zuurgraad in de maag en enzym- en elektrolytconcentraties
Schommelingen kunnen worden aangetoond tot zeker anderhalve maand na de ramadan.

Misselijk
Misselijkheid en een algemeen gevoel van onbehagen zijn frequent voorkomende symptomen tijdens vasten. Patiënten met maagklachten kunnen door de veranderingen in de maagfysiologie pijn en misselijkheid ervaren.

Hormoonconcentraties
Veranderingen in hormoonconcentraties van steroïde, thyreoïde, hypofyse- en hypothalamushormonen kunnen optreden.

Gewicht
Tijdens de vastenperiode wordt na een initiële gewichtsafname door lichte dehydratie, uiteindelijk toch vaak een lichte gewichtstoename gezien. Het lichaam probeert overdag het gebrek aan externe energiebronnen te compenseren via een verandering en vertraging in het metabolisme van interne energiebronnen.

Hart
De verplichting om slechts een of twee grote maaltijden (vetter en zoeter) per dag in korte tijd te nuttigen in plaats van drie tot vijf maaltijden verspreid over de dag, vergt een grote inspanning van het hart, waardoor ook cardiovasculaire patiënten problemen kunnen ondervinden.

Schimmelinfecties
Tijdens de ramadan gelden bijzondere reinheidsvoorschriften op het gebied van lichamelijke hygiëne. De toegenomen lichaamshygiëne na zonsondergang tijdens de ramadan lijkt in verband te staan met een grotere incidentie van (vaginale) schimmelinfecties.

Suïcide
De ramadan is een periode van bezinning en dit lijkt een positieve invloed te hebben op het geestelijk welbevinden. Moslims nemen de tijd voor elkaar en samen met familieleden leggen zij zich toe op ontspannende en spirituele activiteiten. Onderzoek toont aan dat het aantal zelfmoordpogingen tijdens de ramadan significant lager is dan daarbuiten.

Afzetten tegen de reguliere geneeskunde
Het blijkt dat door de bezinning veel moslims berusten in hun ziekte of zich juist afzetten tegen de reguliere geneeskunde, zowel tijdens als na afloop van de ramadan. Het contact met zorgverleners wordt vaak verbroken. Als voorbeeld kan worden genoemd het, op eigen initiatief, stoppen van kankertherapie en het zoeken naar alternatieven daarvoor.

Ondanks de vrijstelling die de Koran biedt, doen geneesmiddelengebruikers toch graag mee met de ramadan. Naast de religieuze betekenis heeft het vasten een niet te onderschatten sociale betekenis, namelijk het behoren tot een groep.

Zowel het aanpassen van het medicatievoorschrift volgens eigen inzicht als het strikt volgen van het medicatievoorschrift in combinatie met vasten kunnen leiden tot gezondheidsrisico's. De therapietrouw neemt tijdens de ramadan flink af.

Therapieontrouw komt voort uit onwetendheid of onzekerheid over de dispensatieregeling of heeft religieuze of sociale redenen. Onzekerheid over het feit of iemand wel als zieke aangemerkt wordt, vooral als die persoon goed is ingesteld op geneesmiddelen en zich goed voelt.

Migranten gebruiken over het algemeen meer geneesmiddelen dan autochtonen. Bovendien betreft het een groep patiënten met een veelal lage sociaaleconomische status die daardoor relatief al meer gezondheidsrisico’s loopt. Extra zorg en aandacht voor deze patiënten in de vastenperiode is belangrijk om gezondheidsrisico's te minimaliseren.

Er zijn gevallen bekend van patiënten met epilepsie, psychoses of depressie die tijdens de ramadan hun chronische onderhoudsmedicatie (partieel) stopten. In veel gevallen is de onderhoudsdosis overdag noodzakelijk. Deze patiënten moeten zorgvuldig worden voorgelicht over hun veranderde fysiologie en kunnen soms eenvoudig worden omgezet, of liever ingesteld, op geneesmiddelen die eenmaal per dag na zonsondergang kunnen worden gebruikt.

Ook therapietrouwe patiënten kunnen door het vasten de gevolgen van een afwijkende farmacokinetiek ondervinden. Dat kan een 'rebound'-effect zijn en/of acute episodes met fatale afloop.

Lithium
Door de smalle therapeutische breedte van lithium is er bij dehydratie een grote kans op een lithiumintoxicatie. Het is zaak de patiënt te informeren over de risico's van lithiumgebruik en het belang van voldoende vochtinname.

Epilepsie
Epilepsiepatiënten die hun ziekte goed onder controle hebben door het dagelijkse gebruik van anti-epileptica, kunnen ontregeld raken doordat hun medicatie tijdens de ramadan op andere tijdstippen dan gebruikelijk wordt ingenomen. In principe kunnen deze problemen worden voorkomen met aangepaste doseringen en/of toedieningsvormen (preparaten met vertraagde afgifte).

Tijdens de ramadan zijn veel ziekenhuisopnamen het gevolg van acute exacerbaties omdat veel patiënten hun orale medicatie niet gebruiken. In veel gevallen is een wijziging in, of liever instelling op, inhalatiegeneesmiddelen mogelijk.

Inhalatiemedicatie
Het inhaleren wordt vaak niet als verbreken van het vasten gezien. Het slokje water bij corticosteroïden is wel een verbreking. Omdat de dosering meestal tweemaal daags is, kunnen corticosteroïden zonder probleem naar voor de zonsopgang en na de zonsondergang verplaatst worden. Overdag zou er eventueel wel een luchtwegverwijder gebruikt kunnen worden.

Bij de meeste cardiovasculaire ziektebeelden brengt vasten weinig tot geen risico’s met zich mee en kan de dagdosis van geneesmiddelen eenvoudig geaccumuleerd bij de maaltijd na zonsondergang genomen worden.

• De dagdosis bloeddrukverlagers kan 's avonds in een keer worden ingenomen.
• Diuretica kunnen het best 's avonds na zonsondergang ingenomen worden in plaats van 's ochtends, anders is het vochtverlies overdag te groot. De dosering moet ook worden aangepast (gehalveerd).
• Cholesterolverlagers en acetylsalicylzuur kunnen in dezelfde doseringen doorgebruikt worden.
• Anticoagulantia kan de patiënt doorgebruiken, maar vanwege het gewijzigde voedingspatroon moet de dosering wellicht aangepast worden en de INR vaker gecontroleerd worden.

In principe moet aan diabetespatiënten altijd geadviseerd worden niet te vasten. Dit geldt vooral bij diabetes type 1, zwangerschap bij diabetes, cardiovasculaire en neurologische comorbiditeit bij diabetes, infectie(s) bij diabetes en ongecontroleerde diabetes type 2.

Mogelijke problemen bij DM en vasten

• Het optreden van hypoglykemische episodes doordat patiënten wel vasten maar tevens hun geneesmiddelen blijven gebruiken.
• Hyperglykemische episodes doordat geneesmiddelengebruik (partieel) wordt gestopt.

Het is van groot belang dat de behandelaar zelf het initiatief neemt om het onderwerp diabetes en ramadan bespreekbaar te maken. De patiënten zelf gaan ervan uit dat wanneer een arts of apotheker dit onderwerp niet bespreekt, zij dan zonder problemen kunnen vasten. Vraag islamitische patiënten wat zij van plan zijn te doen tijdens de ramadan. Als de patiënt wil vasten, wijs dan op de dispensatiemogelijkheden. Ook al voelt de patiënt zich goed, dan nog is hij te beschouwen als een chronisch zieke.

Aanpassen dosering
Indien diabetespatiënten toch wensen te vasten, dient de geneesmiddeldosering te worden aangepast.

Advies
Voor zowel type 1 als type 2 diabetespatiënten geldt in principe het advies dat zij overdag voldoende water moeten drinken, waardoor zij dus het vasten moeten onderbreken. Ook moeten zij alert zijn op een dreigende hypoglykemie.

• Wijs op de gevolgen van therapietrouw en de verschillende vormen van therapieontrouw in combinatie met vasten en veranderde voedselinname.
• Bespreek de dispensatieregeling en overleg de mogelijkheid met arts en patiënt. Voorzie ook in schriftelijke informatie.
• Pas de dosering of doseerfrequentie aan of stop het gebruik (tijdelijk).
• Overweeg of de dagdosering eenmalig gebruikt kan worden tussen zonsondergang en zonsopgang.
• Overweeg of de dagdosering via een toedieningsvorm met vertraagde afgifte gebruikt kan worden.
• Overweeg of een niet orale, niet rectale, toedieningsvorm gebruikt kan worden.
• Overweeg of er binnen dezelfde farmacotherapeutische groep een alternatief is met een langere halfwaardetijd.

Doseringen tot 2 maal daags zijn over het algemeen praktisch haalbaar en goed toe te passen. Een aantal NSAID's kan omgezet worden naar slow release preparaten. Deze middelen kunnen dan tijdens de ochtendmaaltijd en na zonsondergang ingenomen worden.

Rectale toediening van NSAID's behoort eveneens tot de therapeutische mogelijkheden, maar eenduidigheid of het wel of niet mag tijdens het vasten is er niet. Dit zou met de patiënt eventueel besproken kunnen worden.

Van naproxen is geen slow release preparaat op de markt. Er kan overwogen worden om deze om te zetten in een ander NSAID met gereguleerde afgifte. Van naproxen zijn wel maagsapresistente (MSR/EC) tabletten op de markt die gebruikt kunnen worden met een maximale dosering van 1000 mg per dag in twee dosis met een tijdsinterval van 12 uur.

Ibuprofen 600 mg zou na overleg vervangen kunnen worden door ibuprofen retard 800 mg, met als gebruik 1- 2 tabletten per dag.

Omzetschema pijnstillers

Normaal tablet	Slow release preparaat	Info patiënt
diclofenac 25/50 mg	diclofenac retard 75/100 mg	's morgens innemen heel doorslikken eventueel 's avonds 1 tablet extra
ibuprofen 200/400/600 mg	Brufen® retard 800 mg	's morgens innemen heel doorslikken eventueel 's avonds 1 tablet extra
indometacine 25/50 mg	Indocid® retard 75 mg	's morgens innemen heel doorslikken eventueel 's avonds 1 tablet extra
naproxen 250/500 mg*	diclofenac 75/100 mg Brufen® retard 800 mg naproxen EC 250/500*	's morgens innemen heel doorslikken eventueel 's avonds 1 tablet extra

Klacid® hoeft in principe niet overgezet te worden in het SR preparaat. Wel is dit aan te bevelen wanneer de ramadan in de zomerperiode valt of indien de patiënt moeite heeft met een 2 maal daags innameschema.

In de praktijk wordt nitrofurantoïne met gereguleerde afgifte (Furabid®), indien het niet (voldoende) beschikbaar is, omgezet in een 4 maal daagse dosering van 50 mg. Tijdens de ramadan is het voor het slagen van de therapie beter om te kiezen voor een antibioticum met een 1 of 2 maal daagse dosering.

Een 3 maal daagse dosering van amoxicilline kan omgezet worden in een hogere dosis 2 maal daags.

Omzetschema antibiotica

Soort tablet	Voor de ramadan	Tijdens de ramadan	Info patiënt
amoxicilline	3 dd 500 mg	2 dd 750 mg	tijdens het eten
amoxicilline/ clavulaanzuur	3 dd 500/125 mg	2 dd 875/125 mg	tijdens het eten
tetracycline	4 dd 250 mg	doxycycline 100 mg 1 dd 1, 1e dag 2 tabletten	tijdens het eten
Klacid®	2 dd 250 mg 2 dd 500 mg	1 dd 500 mg SR 1 dd 2 500 mg SR	tijdens het eten
erytromycine	3-4 dd 250 mg		tijdens het eten
nitrofurantoïne	2 dd 100 mg retard (indien beschikbaar), 4 dd 50 mg	2 dd 100 mg retard (indien beschikbaar), 1 dd 300 mg trimethoprim	Furabid® tijdens het eten, trimethoprim voor de nacht

De omzettingen die hier zijn vermeld zijn bedoeld als hulpmiddel. Afhankelijk van de indicatie kan in overleg met arts/apotheker worden besloten om een patiënt wel of niet om te zetten.

Middel van eerste keus bij ongecompliceerde urineweginfecties is nitrofurantoïne 2 maal daags 100 mg met gereguleerde afgifte, of nitrofurantoïne microkristallijn 4 maal daags 50 mg. De behandelduur is 5 dagen, de effectiviteit van de 3-daagse kuur is onvoldoende bewezen.

In de praktijk wordt nitrofurantoïne met gereguleerde afgifte (Furabid®), indien het niet (voldoende) beschikbaar is, omgezet in een 4 maal daagse dosering van 50 mg. Tijdens de ramadan kan een 4 maal daags innameschema niet worden uitgevoerd. In dit geval biedt het tweede keus middel trimethoprim, 1 x daags 300 mg gedurende 3 dagen, een goed alternatief.

Chinolonen worden beschouwd als reservemiddelen die uitsluitend op basis van resistentiebepaling dienen te worden voorgeschreven.

Omzetschema antibiotica

Soort tablet	Voor de ramadan	Tijdens de ramadan	Info patiënt
amoxicilline	3 dd 500 mg	2 dd 750 mg	tijdens het eten
amoxicilline/ clavulaanzuur	3 dd 500/125 mg	2 dd 875/125 mg	tijdens het eten
tetracycline	4 dd 250 mg	doxycycline 100 mg 1 dd 1, 1e dag 2 tabletten	tijdens het eten
Klacid®*	2 dd 250 mg 2 dd 500 mg	1 dd 500 mg SR 1 dd 2 500 mg SR	tijdens het eten
erytromycine	3-4 dd 250 mg		tijdens het eten
nitrofurantoïne	2 dd 100 mg retard (indien beschikbaar), 4 dd 50 mg	2 dd 100 mg retard (indien beschikbaar), 1 dd 300 mg trimethoprim	Furabid® tijdens het eten, trimethoprim voor de nacht

*Klacid® hoeft in principe niet overgezet te worden in het SR preparaat. Wel is dit aan te bevelen wanneer de ramadan in de zomerperiode valt of indien de patiënt moeite heeft met een 2 maal daags innameschema.

De voorkeur gaat uit naar middelen met een goede weefselpenetratie en een langere behandelduur. Middel van eerste keus is amoxicilline/clavulaanzuur, gedurende 10 dagen 3 maal daags 500/125 mg. Bij overgevoeligheid wordt dit vervangen door co-trimoxazol (2 maal daags 960 mg) of een fluorchinolon (norfloxacine 2 daags 400 mg) of ciprofloxacine (2 maal daags 500 mg).

Geen tekenen van weefselinvasie
Zwangeren (en ook mannen, meisjes tussen 5 en12 jaar en diabeten) dienen behandeld te worden met een 7-daagse kuur nitrofurantoïne. Bij overgevoeligheid voor nitrofurantoïne wordt gekozen voor een 7-daagse kuur trimethoprim, behalve tijdens zwangerschap, dan wordt amoxicilline/clavulaanzuur (3 maal daags 500/125 mg) 7 dagen gegeven als alternatief voor nitrofurantoïne.

Wel tekenen van weefselinvasie
Bij voorkeur amoxicilline/clavulaanzuur (3 maal daags 500/125 mg). Nitrofurantoïne mag niet vlak voor de partus gegeven worden vanwege het risico van hemolytische anemie bij de pasgeborene.

Farmacotherapie bij gecompliceerde urineweginfecties

	1e keus antibioticum	2e keus antibioticum
weefselinvasie jongens <12 jaar meisjes <5 jaar aandoeningen urinewegen en/of nieren verminderde weerstand verblijfskathether	amoxicilline/clavulaanzuur 10 dagen volwassenen 3 dd 500/125 mg kinderen 0-2 jr: 40/5 mg/kg in 3 giften 2-7 jr: 125/31,5 mg - 3 dd 1 7-12 jr: 250/62,5 mg - 3 dd 1	co-trimoxazol 10 dagen volwassenen: 2 dd 960 mg 0-12 jr: 2 dd 18 mg/kg of fluorchinolon 10 dagen norfloxacine: 2 dd 400 mg ciprofloxacine 2 dd 500 mg contra-indicatie: zwangerschap, leeftijd <16 jaar
zwangeren, zonder weefselinvasie mannen, zonder weefselinvasie diabeten meisjes 5-12 jaar	nitrofurantoïne 7 dagen volwassenen: 2 dd 100 mg (niet kort voor/tijdens partus) <12 jr: 5-6 mg/kg/dag in 4 giften	trimethoprim 7 dagen volwassenen: 1 dd 300 mg 5-12 jr: 6-9 mg/kg 1-2 giften amoxicilline/clavulaanzuur 7 dagen tijdens zwangerschap

Tijdens de ramadan zijn veel ziekenhuisopnamen het gevolg van acute exacerbaties omdat patiënten met name hun orale medicatie niet gebruiken. In veel gevallen is een wijziging in, of liever instelling op, inhalatiegeneesmiddelen mogelijk. Hierbij valt ook te denken aan (tijdelijke) verhoging van de dosering van inhalatiecorticosteroïden.²

In principe valt astma/COPD onder chronische ziekten en zijn patiënten met deze aandoening vrijgesteld van vasten. Het probleem van inhalatiecorticosteroïden is dat men de mond na gebruik ervan moet spoelen met water om candida-infecties te voorkomen, waardoor het vasten verbroken kan worden.

Velen zullen er uit geloofsovertuiging voor kiezen om toch te vasten. Het is in dat geval belangrijk dat de arts/apotheker met de patiënt bespreekt in hoeverre dit problemen zou kunnen opleveren voor zijn gezondheid.

IJzer dient, vanwege de betere resorptie, bij voorkeur nuchter te worden ingenomen. In de praktijk betekent dit dat men het medicijn een half uur voor of 2-3 uur na de maaltijd dient in te nemen. In de ochtend (voor zonsopgang) kan men de dosering een half uur voor de maaltijd innemen. 's Avonds wordt het ijzer 2-3 uur na de maaltijd ingenomen. Zou men eerst het ijzertablet nemen dan moet er een half uur worden gewacht en dat kan erg belastend zijn voor de patiënt.

IJzer en Thyrax® geven een IA-melding. Bij gelijktijdig innemen neemt de absorptie van het schildklierhormoon af. Het is zinvol gelijktijdige inname van levothyroxine en ijzer te vermijden.

Levothyroxine moet op de nuchtere maag worden ingenomen. Het is raadzaam de metaalverbinding minimaal 3 uur na levothyroxine in te nemen.

Tijdens de ramadan is een combinatie van levothyroxine met een 3 maal daagse inname van ferrofumaraat praktisch niet haalbaar. Het verlagen van de doseerfrequentie van het ijzer naar tijdelijk 2 maal daags lost het probleem in de ochtend niet op (ijzer minimaal 3 uur na levothyroxine innemen).

Oplossingen

1. Ferrofumaraat omzetten in een preparaat met een vertraagde werking (Fero-gradumet®) Dit heeft als voordeel dat het slechts 1 maal daags hoeft te worden ingenomen. Dit middel kan dan 's avonds 2-3 uur na de avondmaaltijd worden ingenomen.
2. IJzer zou tijdelijk gestopt kunnen worden tijdens de ramadan, mits advies wordt gegeven voor een evenwichtige en gevarieerde ijzerrijke voeding.
   
   
   

Het optreden van hypoglykemische episodes doordat patiënten wel vasten maar tevens hun geneesmiddelen wel blijven gebruiken, is een bekend verschijnsel. Andersom komen hyperglykemische episodes ook veelvuldig voor doordat geneesmiddelengebruik (partieel) wordt gestopt.

Het beleid en het gebruik van orale bloedsuikerverlagende middelen tijdens de ramadan zou individueel beoordeeld moeten worden. Geneesmiddelen die de insulinegevoeligheid verhogen hebben over het algemeen minder kans op een hypoglykemie dan geneesmiddelen die de insulinesecretie verhogen.

Metformine
Patiënten die goed zijn ingesteld met metformine monotherapie kunnen veilig gaan vasten, aangezien de kans op hypoglykemie minimaal is. Aanbevolen wordt om 2/3 van de dosering vlak na zonsondergang en 1/3 van de dosering bij de maaltijd voor zonsopgang in te nemen.

Glitazonen
Patiënten met insulinegevoeligheid-bevorderende middelen (rosiglitazon en pioglitazon) hebben een kleine kans op een hypoglykemie. Meestal is geen aanpassing nodig. Voor de glitazonen kan de dagdosis bijvoorbeeld in één gift 's avonds worden genomen.

Sulfonylureumderivaten
Deze geneesmiddelen veroorzaken frequenter een hypoglykemie en de dosis dient meestal te worden verlaagd; anderzijds kan het, afhankelijk van de omvang van de maaltijd (vaak wordt na zonsondergang een zeer copieuze maaltijd genomen), soms noodzakelijk zijn de avonddosis te verhogen. Van gliclazide MR en glimepiride is bekend dat het risico van een hypoglykemie minder is dan met de overige SU's. Deze tabletten hoeven maar 1 x per dag te worden ingenomen.

Kortwerkende insulineanalogen
Geneesmiddelen uit deze groep (repaglinide en nateglinide) zijn handig vanwege de kortdurende werking. Ze kunnen 2 maal per dag bij de maaltijd, voor zonsopkomst en na zonsondergang, worden ingenomen.

Omzetschema orale bloedglucoseverlagende middelen

Tabletten	Voor de ramadan	Tijdens de ramadan	Opmerking
gliclazide	ochtend middag avond	ochtend ½ dosis middag niets avond normale dosis	bij hypo's dosis aanpassen
glibenclamide*	ochtend avond	ochtend ½ dosis avond normale dosis	bij hypo's dosis aanpassen
glimepiride (Amaryl®)	ochtend	avondmaaltijd	bij hypo's dosis aanpassen
metformine	ochtend (bv. 500 mg) middag 500 mg avond 500 mg	ochtend 500 mg middag niets avond 500/1000 mg	ongeacht welke dosis, middagtablet weglaten; bij 2x1000 mg evt. ochtend 500 en avond 1000 mg geven
pioglitazon (Actos®)	ochtend	avondmaaltijd normale dosis
rosiglitazon (Avandia®)	ochtend	avondmaaltijd normale dosis
repaglinide (Novonorm®)	maaltijd gebonden	ochtend/avondmaaltijd	wordt niet geheel vergoed, bijbetaling bespreekbaar maken
tolbutamide	ochtend middag avond	ochtend ½ dosis middag niets avond normale dosis

Algemene tips

• Bij starten van orale medicatie bij een nieuw ontdekte diabetes type 2 patiënt kan misschien beter gewacht worden met de medicatie tot na de ramadan (het is verstandig de patiënt te vragen om niet al te grote maaltijden te nemen)
• Bij de patiënten die 1 of 2 maal per dag tabletten gebruiken, de dosering handhaven (gekoppeld aan de maaltijd), daar de patiënten voor zonsopgang en na zonsondergang hun maaltijd gebruiken.
• Bij patiënten die 3 maal per dag hun medicatie gebruiken, de tablet bij de middagmaaltijd weglaten en de tablet bij de ochtend- en avondmaaltijd handhaven (gekoppeld aan de maaltijd).
• Bij hypoglykemieën overdag moet de patiënt wel koolhydraten innemen. Eventueel moet de dosis van de tabletten bij hypo's verlaagd worden.

Patiënten behandeld met insuline dienen tijdens de ramadan overdag de 'voor-de-maaltijd'-insulines weg te laten of te verminderen, met aanpassing van hun traagwerkende insulines ter compensatie. Uiteraard is het frequent controleren van de bloedglucoses nuttig om een ontregeling te voorkomen.

Hieronder volgen een aantal algemene tips die gebruikt kunnen worden bij het advies omtrent insulinegebruik. De aanbevelingen zijn niet 'evidence based', maar wel 'empirical based'.

• 1 dd insulineregime voor de nacht: kan zo gehouden worden. Indien hypo's optreden de dosering met 1/3 verminderen.
  
  
• 2 dd insulineregime met mix-insulines: het probleem met de mix-insuline 's ochtends is het ontbreken van de middag maaltijd. Een oplossing voor dit probleem is om in deze perioden 's ochtends alleen gebruik te maken van (ultra)kortwerkende insuline. Bijvoorbeeld een mixverhouding van 20 E 30/70 's ochtends kan omgezet worden in 6 E (ultra) kortwerkend insuline (30% van 20 E), waarna frequente controles nodig zijn. Nogal eens zal deze startdosering te laag zijn (omdat tijdens de ramadan 's ochtends het meest wordt gegeten), echter hoger starten zal de kans op een hypo vergroten. De avondmix kan zo blijven.
  
  
• 4 dd insulineregime: niet eten is niet spuiten, dus waarschijnlijk de middaginsuline staken en de overige kunnen worden gehandhaafd. Frequente controle van de bloedglucosewaarden (nuchter, voor de avondmaaltijd en voor het slapen) zijn aan te bevelen. Zo nodig kan de insulinedosering aangepast worden. Indien mensen 's ochtends meer eten dan 's avonds kan het nodig zijn de insulinedoseringen voor deze maaltijden om te draaien. Het is verstandig dit uit te vragen.

Praktisch zijn de verschillende aanbevelingen als volgt samengevat in onderstaande tabel.

Omzetschema insulines

Soort Insuline	Voor de ramadan	Tijdens de ramadan	Opmerking
1x daags schema: langwerkende insuline (Insulatard®, Humiline®, Lantus® of Levemir®)	bij ontbijt, avondmaaltijd of voor het slapen gaan	Insulatard® en NPH verplaatsen naar de avondmaaltijd (ervoor of vlak erna); Lantus® en Levemir® voor het slapen gaan, eventueel adviseren om vroeger in de avond te spuiten	alert zijn op hypo's; wanneer in de ochtend hypo's optreden eventueel de insulinedosering met 1/3 verminderen
2x daags schema: mixinsuline (Mixtard® 30/70, Humamix® 25/75 etc.)	ochtend: mixinsuline avondmaaltijd: mixinsuline	ochtend: ultrakortwerkend: Humalog® / Novorapid® avond: mixinsuline	de mixverhouding, o.b.v de curven eventueel aanpassen; soms is een iets meer kortwerkende en iets minder langwerkende combinatie nodig (bv.mix 50/50) bij 30/70 'smorgens alleen het kortwerkende deel geven, de avonddosering intact laten. alert zijn op hypo's
4x daags schema: 3x Actrapid® / Novorapid® 1x Insulatard® / Lantus® / Levemir® / Humuline®	ontbijt: Actrapid® lunch: Actrapid® avondmaaltijd: Actrapid® voor het slapen gaan: Insulatard® / Lantus® / Levemir® of Humuline®	ontbijt: Novorapid® lunch: niets avondmaaltijd: Novorapid of Actrapid voor het slapen gaan: Insulatard ®/ Lantus® / Humuline® / Levemir®	alert zijn op hypo's bij de (ultra)kortwerkende insulines: in principe is niet eten niet spuiten, frequente controle nuchter, avondmaaltijd en 's nachts op geleide van de bloedsuikers de insulinedosering aanpassen.
4x daags schema: 3x Novorapid® / Humalog® 1x Insulatard® / Lantus® / Levemir®	ontbijt: Novorapid® / Humalog® lunch: Novorapid® / Humalog® avond: Novorapid® / Humalog® voor het slapen gaan: Insulatard® / Lantus® / Levemir® en Humuline®	ontbijt: Novorapid® / Humalog® lunch: niets avondmaaltijd: Novorapid® / Humalog® voor het slapen gaan: Insulatard® / Lantus® / Levemir® en Humuline®	alert zijn op hypo's bij de (ultra)kortwerkende insulines: in principe is niet eten niet spuiten, frequente controle nuchter, avondmaaltijd en 's nachts. op geleide van de bloedsuikers de insulinedosering aanpassen.
Actrapid® / Novomix®: half uur voor het eten spuiten Mixtard® / Novorapid®: vlak voor of tijdens het eten spuiten

Bron: Slotervaartziekenhuis. In blauw toevoegingen van de auteur.

In chronologische volgorde.