In de NHG-Standaard voor volwassenen en kinderen vanaf 16 jaar wordt een vast doseringsschema (stappenplan) gehanteerd volgens het
step-up-mechanisme.
Voordat besloten wordt een stap hoger te gaan, dienen telkens samen met de patiënt inhalatietechniek, therapietrouw, vermijden van uitlokkende factoren en rookstatus geëvalueerd te worden. Een andere belangrijke factor voor het slagen van de therapie is vaststelling van de geschiktheid van de inhalator voor de patiënt. Wanneer de behandeldoelen niet worden gehaald, wordt overgegaan naar de volgende stap.
Stap 1. Intermitterend astma
Weinig frequente symptomen: ≤ 2 keer per week
- kortwerkend bètamimeticum
- personen > 60 jaar eventueel ipratropiumbromide
- inspanningsastma: 1 of 2 pufjes kortwerkend bètamimeticum 10-15 minuten vóór inspanning.
- bij langdurende inspanning een langwerkend bètamimeticum
|
Stap 2. Persisterend astma
Frequente symptomen: > 2 keer per week
| inhalatiecorticosteroïden
|
- Lage dosis ICS, verhoog desgewenst naar matige dosis
- beclometason
- budesonide
- fluticason
- Als behandeldoel 3 maanden lang bereikt is, dosering verlagen.
- Bij lokale bijwerkingen van ICS, zoals persisterende heesheid of orale candidiasis ondanks aanvullende maatregelen zoals overstappen op een dosisaerosol en inhalatiekamer, kan de dosering tijdelijk worden verlaagd of kan een eenmaal daagse dosering worden geprobeerd.
|
| bètamimetica
| Bij verergering van de astmasymptomen ‘zo nodig’ tot maximaal acht inhalaties van een kortwerkend bčtasympathicomimeticum bij de bestaande medicatie gebruiken.
|
| LTRA
| Bij persisterende lokale bijwerkingen door ICS is een LTRA (montelukast) een alternatief, hoewel het minder werkzaam is.
|
Stap 3. Onderhoudsbehandeling met matige dosis ICS en LWBM
Langwerkende bčtasympathicomimetica dienen bij astma niet zonder ICS te worden gebruikt, omdat met deze middelen alleen de ontsteking niet wordt bestreden.
- Voeg bij niet bereiken behandeldoelen langwerkend bètamimeticum (LWBM) toe aan ICS.
- Wanneer met de combinatietherapie de behandeldoelen niet worden gehaald, kan zo nodig een kortwerkend bčtasympathicomimeticum erbij worden gebruikt, tot maximaal acht inhalaties per dag. Patiënten die in deze stap al gebruikmaken van de combinatie budesonide + formoterol kunnen ‘zo nodig’ extra inhalaties van dit preparaat gebruiken tot een dosering van 1600 + 48 µg per dag.
- Bij bijwerkingen van LWBM, zoals palpitaties of tremoren, of bij relatieve contraindicaties, zoals een hartaandoening, is een verdere verhoging van de dosis ICS een alternatief, of eventueel toevoeging van een LTRA.
- Bij het bereiken van de behandeldoelen gedurende drie maanden: probeer medicatie te minderen tot de laagste effectieve dosis ICS al dan niet in combinatie met LWBM.
|
Stap 4
Bij het niet bereiken van de behandeldoelen met stap 3 medicatie is verwijzing naar de longarts geïndiceerd.
NHG-Standaard Astma 2007
Pharmaceutisch Weekblad: NHG-Standaard Astma bij volwassenen
